A. II. Formen der institutionellen Verankerung der Allgemeinmedizin

II.1. Düsseldorfer Modell

Die Medizinische Fakultät der Universität Düsseldorf verfügt über eine selbständige C4-Abteilung im Zentrum für Medizinische Psychologie, Soziologie, Statistik und Allgemeinmedizin, die eine C4-, drei BAT lla/lb Steilen sowie eine Sekretariatsstelle umfaßt. Der Abteilung stehen sechs Räume und ein jährlicher Sachetat von 25.000 DM zur Verfügung. Darüber hinaus sind sieben Lehrbeauftragte tätig. Es wird mit ca. 40 Lehrpraxen kooperiert.

Die Abteilung für Allgemeinmedizin hat im Oktober 1993 ein dreijähriges Projekt zur Verbesserung der Lehre der Allgemeinmedizin begonnen, das wegen seines Modellcharakters vom Bundesministerium für Bildung und Forschung und dem Land Nordrhein-Westfalen im Rahmen der Modellversuchsförderung durch die Bund-Länder-Kommission gefördert wird. Das Projekt verfolgt dabei folgende Ziele 27) :

- Definition der an dem primärärztlichen Versorgungsauftrag des Allgemeinarztes und an den Bedürfnissen seiner Patienten orientierten Lehrinhalte und ihre Darstellung in Lehrleitfäden;

- Aufbau der Lehrqualifikation der Lehrärzte;

- Entwicklung einer problemorientierten Lehrmethode;

- Evaluation der Lehre.

Ausgehend von der Annahme, daß die universitäre Lehre wegen der Stoffülle nur exemplarisch erfolgen kann, hat sich das Düsseldorfer Modell die Aufgabe gestellt, Lehrleitfäden zu unterschiedlichen Themen (Hausärztliche Geriatrie, Schmerztherapien in der primärärztlichen Praxis, Notfälle in der primärärztlichen Praxis, Sexualität und Sexualprobleme, Hausarzt und Selbsthilfegruppen etc.) zu entwickeln, um eine Standardisierung der Lehrinhalte und der Lehrformen zu erreichen. Da in der Allgemeinmedizin in der Regel der jeweilige Dozent aus seiner individuell geprägten außeruniversitären Arbeitssituation heraus seine Lehre konzipiert, kann somit durch eine systematische Auswahl von Lehrinhalten die Qualität der Lehre gesichert werden. Das Düsseldorfer Konzept strebt ein problemorientiertes Lernen an.

Die Lehrqualifikation für beteiligte Allgemeinärzte wird in dem Düsseldorfer Konzept durch eine "Lehrgemeinschaft Lehren-Lernen" gefördert. Die Lehrgemeinschaft der Lehrbeauftragten, die aus 14 niedergelassenen Allgemeinärzten besteht, trifft sich achtmal jährlich je drei Stunden zur Vorbereitung des Kleingruppenunterrichts sowie zur Diskussion inhaltlicher und didaktischer Probleme unter Beteiligung pädagogischer Experten der Fakultät. Darüber hinaus wurde eine Lehrgemeinschaft der Lehrärzte gegründet, deren Mitglieder sich mit der o.g. Lehrgemeinschaft zum Teil überschneiden. Von den 50 qualifizierten Allgemeinärzten aus dem Umfeld der Universität Düsseldorf haben sich 30 zu einer solchen Lehrgemeinschaft verpflichtet. die auch ein einwöchiges Praktikum als Teil der Pflichtveranstaltung umfaßt.

Die allgemeinmedizinische Lehre umfaßt zwei Pflichtveranstlaltungen und mehrere freiwillige Lehrangebote. Zu den Pflichtveranstaltungen zählt der "Kurs Allgemeinmedizin". In Gruppengrößen von 20-30 Teilnehmern werden zentrale, für die Arbeit des Allgemeinarztes typische Themen behandelt. Hierzu zählen unter anderem die hausärztliche Betreuung chronisch kranker und multimorbider Patienten sowie die rehabilitative Medizin. Zum Pflichtkurs gehört ein zweiwöchiges Praktikum in einer anerkannten Lehrpraxis, das über einen Werkvertrag zwischen dem Land NordrheinWestfalen und dem Praxisinhaber mit 50 DM je Student und Tag gefördert und inzwischen an allen Medizinischen Fakultäten des Landes angeboten wird. Gemeinsam mit der Abteilung Medizinische Soziologie wird die zweite Pflichtveranstaltung "Berufsfelderkundung" veranstaltet, die im ersten Studiensemester stattfindet. Diese Pflichtveranstaltung besteht aus einem Seminar (2 SWS), einer eintägigen Hospitation in einer kassenärztlichen Praxis und dem Besuch einer zweistündigen lnformationsveranstaltung in der vorlesungsfreien Zeit bei Institutionen des Gesundheitswesens. Ziel der Veranstaltung ist eine Einführung in die Grundlagen der primärärztlichen Versorgung und des gegenwärtigen Systems der Gesundheitssicherung. Darüber hinaus muß jeder Studierende selbständig Kontakt mit einer Arztpraxis aufnehmen (Hospitation), deren Kooperation mit der Professur für Allgemeinmedizin vereinbart wurde. Dabei erhält der Studierende einen Eindruck vom normalen Praxisalltag eines Kassenarztes und begleitet diesen bei seinen Hausbesuchen.

Zu den freiwilligen Lehrangeboten zählen das Hausbesuchsprogramm (einjährige selbständige Begleitung eines chronisch Kranken unter Supervision des betreuenden Hausarztes und der universitären Dozenten der Allgemeinmedizin), ein Gesprächsseminar (Aufbau kommunikativer Kompetenz), ein Untersuchungskurs für Vorkliniker (Übung der klinischen Untersuchung) sowie autogenes Training.

Die Evaluation des Projekts konnte 1996 nicht abgeschlossen werden, da sie multidimensional und unter Rückgriff auf verschiedene Methoden erfolgen soll. Bisher erscheint eine weitere Abstimmung der Fächer (z.B. mit der Medizinsoziologie und der Psychosomatik) als wünschenswert. In der Veranstaltung "Berufsfelderkundung" ist dies bereits gelungen. Allgemein hat sich das Konzept für den Kleingruppenunterricht als praktikabel erwiesen und wurde von den Lehrbeauftragten sowie den Studierenden positiv bewertet.

II.2. Ulmer Modell

Die Ulmer Konzeption sieht eine eigene Abteilung Allgemeinmedizin vor, deren Leiter eine halbe C4-Stelle inne hat und gleichzeitig als niedergelassener Arzt für Allgemeinmedizin auch weiterhin in seiner Praxis tätig ist. Die Anstellung erfolgt daher im außertariflichen Teilzeit-Angestelltenverhältnis. Während seiner Abwesenheit wird der Praxisbetrieb durch einen Entlastungsassistenten aufrechterhalten. Der Abteilung Allgemeinmedizin ist desweiteren eine BAT lb-, eine Cl -, eine halbe BAT Ilb- und eine BAT VII-Stelle zugeordnet. Sie verfügt über sieben Räume und einen Sachetat von 16.000 DM im Jahr. Derzeit haben ein habilitierter Psychologe, ein Mediziner und ein Volkswirt die wissenschaftlichen Stellen inne.

Mitarbeiter der Abteilung und Lehrbeauftragte übernehmen die allgemeinmedizinische Lehre, für die außerdem ca. 50 Lehrpraxen in der Region zur Verfügung stehen. Diese arbeiten vor allem beim Hausbesuchsprogramm und beim entstehenden Praktikum für Allgemeinmedizin mit. Die Lehrveranstaltungen im Ulmer Modell gliedern sich in mehrere Lehrbereiche:

1 . Im Rahmen des Pflichtpraktikums "Berufsfelderkundung" bieten Dozenten der Allgemeinmedizin Gruppenunterricht zu den Themen hausärztliche Praxis, Sucht, Geriatrie, Gesundheitserziehung und -beratung an.

2. Das Praktikum "Einführung in die klinische Medizin" wird in der Ulmer Konzeption als ein Praktikum angeboten, bei dem entweder Hospitationen in zwei klinischen Fächern, Hospitationen in einem klinischen Fach plus Hausbesuchsprogramm der Allgemeinmedizin oder eine "problemorientierte Lerngruppe" absolviert werden können. Das Hausbesuchsprogramm, an dem ca. 30-50 Studierende des zweiten vorklinischen Semesters teilnehmen, wird mit einer Einführungsvorlesung vorbereitet und in einer abschließenden Besprechung zu Ende geführt. In der "problemorientierten Lerngruppe" werden die Teilnehmer anhand von vorbereiteten Fällen mit dieser spezifischen Lehrtechnik an die Denk-, Handlungs- und Arbeitsweisen der praktischen Medizin herangeführt.

3. Die Hauptvorlesung zur Allgemeinmedizin findet zweistündig als Begleitvorlesung zum Praktikum Allgemeinmedizin statt.

4. Das Praktikum Allgemeinmedizin wird in Form von themenorientierten Seminarveranstaltungen in Gruppen mit durchschnittlich 15 Studierenden abgehalten. Derzeit findet ein Modellversuch mit ca. 20 Studierenden statt, bei dem diese entweder ein einwöchiges Blockpraktikum in einer allgemeinmedizinischen Praxis absolvieren (Querschnittspraktikum) oder über die Dauer eines Semesters zusammen mit einem Allgemeinarzt einen Patienten und dessen Familie betreuen (Längsschnittpraktikum).

Zu diesen vier größeren Lehrbereichen der Allgemeinmedizin kommen noch fakultative Veranstaltungen wie ein allgemeinärztlicher Untersuchungskurs, ein allgemeinärztlicher Rezeptierkurs, ein allgemeinärztlich orientiertes Fallseminar, ein Übungsseminar mit allgemeinmedizinischen Techniken und ein Doktorandenseminar hinzu.

In der Ulmer Konzeption wird davon ausgegangen, daß die allgemeinmedizinische Forschung Verbundforschung ist, die in Kooperation mit mehreren allgemeinmedizinischen Praxen und - je nach Problemstellung - mit geeigneten anderen universitären Abteilungen erfolgt bzw. erfolgen soll. Der Zielsetzung nach soll die allgemeinmedizinische Forschung insbesondere die Arbeitsgrundlagen und -handlungen der täglichen Praxis validieren und unter Umständen entsprechend neuen Erkenntnissen anpassen.

II.3. Heidelberger Modell

An der Medizinischen Fakultät Heidelberg ist die Allgemeinmedizin als Sektion institutionell verankert, deren Leiter Akademischer Oberrat (A 14) ist. Ihm stehen eine halbe Stelle für einen wissenschaftlichen Mitarbeiter (BAT IIa/2) und die Stelle einer Schreibkraft (BAT VII) zur Verfügung. Er kann auf drei Räume (ca. 60 m2) und einen jährlichen Sachmitteletat von 10.000 DM zurückgreifen. Zwölf Lehrbeauftragte, elf Honorarprofessoren und ein Privatdozent übernehmen die Aufgabe der Lehre. Die Bezeichnung "Heidelberger Modell" bezieht sich vor allem auf das Hospitationsprogramm, das in gemeinsamer Initiative von Dekan und Studiendekan der Medizinischen Fakultät sowie von den Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin entwickelt worden ist. Das Programm startete im Sommersemester 1995 und richtet sich an Studierende in vorklinischen Semestern. Die Medizinische Fakultät stellt jährlich 130.000 DM für die Durchführung des Hospitationsprogramms zur Verfügung. An dem Programm beteiligen sich derzeit 180 allgemeinmedizinisch orientierte Praxen im Raum Nordbaden/Nordwürttemberg 28). Als Ziele des Hospitationsprogramms werden von der Medizinischen Fakultät Heidelberg benannt:

- "Hinführung zum patientenorientierten, praxisbezogenen Unterricht ab Studienbeginn in der kleinsten denkbaren Unterrichtseinheit Arzt-Patient-Student;

- Motivationsförderung für das vorklinische Studium durch frühzeitige Auseinandersetzung mit Patientenproblemen;

- Förderung ärztlich-menschlicher Kompetenz durch Beobachtung und Auseinandersetzung mit ärztlichem Handeln in der Praxis;

- Sichtbarmachung der Praxisrelevanz im Studium vermittelten Lehrinhalten,Nutzung von Synergieeffekten fächerübergreifender Kooperation;

- Erschließung neuer Ressourcen für den Unterricht.

Die Teilnehmer hospitieren pro Semester jeweils mindestens zwei Tage in einer allgemeinmedizinischen Praxis. Dabei sieht das Programm vor, daß die Hospitationen immer in denselben Praxen erfolgen sollen, u.a. um eine Längsschnittbeobachtung zu ermöglichen. Die Hospitationen stehen, da sie in das vorklinische Curriculum integriert werden, unter semesterbezogenen Leitthemen. Orientiert an diesen Leitthemen hat jeder Studierende von dem jeweiligen Hospitationstag einen strukturierten schriftlichen Bericht zu erstellen, der in Begleitseminaren besprochen und aufgearbeitet wird. Die Begleitseminare dienen gleichzeitig dazu, allgemeinärztliche Themen und Spezifika darzustellen und zu diskutieren. Die erbrachte und bewertete Leistung wird dem Studierenden auf bestimmte Pflichtpraktika (Berufsfelderkundung, Medizinische Psychologie, Medizinische Soziologie, Einführung in die klinische Medizin) über ein Credit System angerechnet. Die Beteiligung der Studierenden an diesem Modelprojekt ist freiwillig, wobei die Nachfrage nach dem Programm vor allem in den beiden ersten Fachsemestern das Praxenangebot bei weitem übersteigt. In den höheren vorklinischen Semestern sinkt jedoch die Nachfrage, was auf eine höhere Inanspruchnahme der Studierenden durch Studium und Prüfungsvorbereitung hinweist. Derzeit nehmen 140 Studierende im ersten Fachsemester am Hospitationsprogramm teil. Von den vor zwei Jahren beteiligten 50 Erstsemestern, nehmen derzeit nur noch 20 Studierende im vierten Semester teil.

Die Medizinische Fakultät hat parallel eine Evaluierung des Modells begonnen. Erste Evaluierungsergebnisse zeigen eine außergewöhnlich hohe Akzeptanz seitens der Studierenden. "Von den im Wintersemester 1996/97 teilnehmenden Studierenden haben nahezu 99 % die Möglichkeit des frühzeitigen Patientenkontaktes in einer Hausarztpraxis, 96 % die Schulung des Wahrnehmungsvermögens für die PatientArzt-Kommunikation als sehr wichtig oder wichtig bewertet. 96 % hießen das Programm für insgesamt sehr gut, nur 4 % für weniger wichtig. Mehr als 70 % der Teilnehmer gewannen wesentliche Ergebnisse zum Arzt-Patienten-Verhalten und zu den unterschiedlichen Beratungsursachen, profitierten stark von direktem Kontakt zum gastgebenden Hausarzt und hielten die Folgehospitation in der gleichen Praxis für wichtig. Mehr als 50 % profitierten stark von der Wahrnehmung ethischer Probleme sowie der gesellschaftspolitischen Bedingung der Hausarzttätigkeit. Hervorgehoben werden die gewonnenen Kenntnisse zur psychosozialen Kompetenz und der Gewinn an Praxisrelevanz für den vorklinischen Unterricht." Die Fakultät hielt es nach der Evaluierung für wichtig, Kontakte insbesondere zu den vorklinischen Kernfächern Anatomie und Physiologie zur Stärkung des Anwendungsnutzens herzustellen. Sie gibt an, daß eine Weiterentwicklung des Programms in die klinischen Semester geplant sei.

II.4. Lübecker Modell

Erstmals im Wintersemester 1977/78 wurde an der Medizinischen Universität Lübeck das Fach Allgemeinmedizin durch drei Lehrbeauftragte vertreten. In enger Kooperation mit den Lehrbeauftragten entwickelte die Universität 1979 das "Lübecker Modell". Die Lehrbeauftragten sind einerseits verpflichtet, auf der Grundlage des Studienplans der Medizinischen Fakultät und der Approbationsordnung das Fach Allgemeinmedizin in der Lehre zu vertreten, aber auch die Studierenden umfassend in der Praxis zu betreuen. Konkret bedeutet dies, daß die Lehrveranstaltungen in Form von Praktika oder Kursen abgehalten werden und daß die Lehrbeauftragten dafür Sorge tragen, daß die Studierenden eine Hospitanz in der Praxis niedergelassener Allgemeinärzte bekommen.

Der Modellcharakter besteht darin, daß der Lehrbeauftragte nicht nur den vom Land festgesetzten Vergütungssatz erhält, sondern zugleich während der Vorlesungszeit die Möglichkeit hat, einen wissenschaftlichen Mitarbeiter bis zu sieben Monate pro Studienjahr aus finanziellen Mitteln der Universität zu beschäftigen. Die Universität stellt den Lehrbeauftragten zudem einen Raum zur ständigen Betreuung der Studierenden sowie eine halbe Stelle für eine Sekretariatskraft zur Abwicklung der Verwaltungsarbeiten zur Verfügung. Darüber hinaus werden Sachkosten für Fachliteratur, lnformations- und Anschauungsmaterial. Exkursionen sowie Aus- und Fortbildungsfahrten in angemessenem Umfang erstattet. Die Lehrbeauftragten betreuen zugleich Doktoranden und publizieren regelmäßig ihre Forschungsergebnisse. Aus der Sicht der Universität hat sich das "Lübecker Modell" sehr bewährt.29)

II.5. Frankfurter Modell

An der Johann Wolfgang von Goethe-Universität zu Frankfurt am Main ist die Allgemeinmedizin als ein Institut unter Leitung einer C4-Professur institutionalisiert. Dem Institut ist eine wissenschaftliche Mitarbeiterstelle zugeordnet. Zwanzig Allgemeinärzte führen als Lehrbeauftragte nach einer Einführungsveranstaltung den Pflichtkurs zur Einführung in Fragen der allgemeinmedizinischen Praxis wöchentlich zweistündig mit Studierenden des siebten Semesters in ihren Allgemeinpraxen durch. Sie stehen in engem Kontakt zum universitären Institut für Allgemeinmedizin, mit dessen Mitarbeitern sie in monatlichen Treffen inhaltliche und organisatorische Fragen zur Qualitätsförderung der Lehre diskutieren.

Darüber hinaus werden in einer Vorlesung theoretische Grundlagen an Beispielen für exemplarisches Lernen vermittelt. In drei Gruppen zu Je 15 Studenten wird zusätzlich Anamnese-Erhebung mit Patienten der ambulanten Patientenversorgung für Vorklinika im Rahmen der Pflichtveranstaltung Einführung in die klinische Medizin geübt. Neben diese Lehrveranstaltungen treten Ringvorlesungen, Vorlesungen und Seminare zu unterschiedlichen Themen, die den Bereich der Allgemeinmedizin betreffen. Diese fakultativen Lehrangebote haben zum Ziel, den Studierenden einen umfassenden Überblick über patientenbezogene Interventionen in der Hausarztpraxis zu vermitteln, wie zu Notfallmedizin, gemeindebezogener Prävention, positiver Psychotherapie und Familienmedizin, Naturheilkunde, traditioneller chinesischer Medizin, kulturvergleichender medizinischer Anthropologie und Homöopathie.

II.6. Institutionalisierung der Allgemeinmedizin in Göttingen

Die Allgemeinmedizin an der Georg-August-Universität Göttingen ist mit einer eigenen Abteilung unter Leitung eines C4-Professors verankert. Die zwei Nachwuchswissenschaftlerstellen der Abteilung Allgemeinmedizin (C1) sind im Halbtagsmodus mit Allgemeinärzten besetzt. Ziel dieses Modells ist es, den Assistenten zu ermöglichen, halbtags in einer Praxis zu arbeiten, analog der ärztlichen Tätigkeit von Assistenten in klinischen Fächern. Daneben steht eine Al 3-Stelle für einen Sozialwissenschaftler und eine Sekretaritätsstelle zur Verfügung.

Im klinischen Studienabschnitt führt die Abteilung Allgemeinmedizin einen Pflichtkurs von 13 Doppelstunden über ein Semester durch, der in problemorientierten Kleingruppen abgehalten wird. Dabei wird der Pflichtunterricht von den ärztlichen Mitarbeitern der Abteilung, die Fachärzte für Allgemeinmedizin sind, und von den derzeit zwölf Lehrbeauftragten getragen. Als fakultative Unterrichtsveranstaltungen werden angeboten:

- Praktikum für Famulaturen in der Allgemeinpraxis,

- Doktorandenseminar,

- Gesundheitswissenschaften,

- Seminar für Hauskrankenpflege/Betreuung chronisch Kranker und Sterbender zu Hause,

- Forschungsmethoden und Forschungsprojekte in Allgemeinmedizin und Gesundheitswissenschaften,

- Balint-Gruppe (für Studierende). 

Des weiteren ist die Abteilung in mehrere interdiszitplinäre Veranstaltungen wie die Berufsfelderkundung, die Einführung in die klinische Medizin, die Einführung in Naturheilkunde und Homöopathie und in die klinisch-arzneimitteltherapeutischen Konferenz (KAK) und eine Fortbildung für alle Studierenden im praktischen Jahr eingebunden.

Planungen der Abteilung Allgemeinmedizin der Universität Göttingen zur Etablierung eines Lehrpraxennetzes zur Ergänzung des allgemeinmedizinischen Pflichtunterrichts sind abgeschlossen. Der Fakultätsrat hat dem Konzept für die Etablierung eines Netzes von Lehrpraxen bereits zugestimmt; die Finanzierung ist gesichert. Ab dem Sommersemester 1999 sollen alle Studierenden in Ergänzung der durch die Lehrbeauftragten angebotenen Seminare an der Universität 2 Wochen in einer Lehrpraxis tätig sein. Dabei sollen Seminar und Praktikum eine strukturelle Einheit bilden. Der Unterricht in Lehrpraxen soll regelmäßig evaluiert und die Ergebnisse der Fakultät vorgestellt werden. Bei einer Vergütung von 50 DM pro Arbeitstag und bei der Etablierung eines zweiwöchigen Praktikums entstehen der Universität - ausgehend von 380 Studierenden - jährlich Kosten in Höhe von knapp 200.000 DM.

Dieser Text wurde eingescannt und ist daher eventuell fehlerhaft. Bezugsquelle siehe Inhaltsverzeichnis.

Anmerkungen:

27) Die Skizze des Modells folgt den Darstellungen des Vorhabens von Peter Helmich: Reformiertes Lehrangebot Allgemeinmedizin, in: Murrhardter Kreis, a.a.O., S. 297-303 und von Regine Nöhng: Lehren Lernen in Seminaren. Die Lehrgerneinschaft der Abteilung Allgemeinmedizin in Düsseldorf. In: Peter Heimich u.a. (Hrsg.): Primärärztliche Patientenbetreuung. Lehre-Forschung-Praxis, Stuttgart/New York 1997, S. 125-133.zurück

28) Das Land Baden-Württemberg hat zur Qualitätssicherung und Supervision der am Programm beteiligten Arztpraxen 140.000 DM aus Sondermitteln für die nächsten drei Jahre zur Verfügung gestellt.zurück

29) Die Darstellung des Lübecker Modells folgt: Fritz Beske, Wolf-Dieter von Detmehng, Ulrich R., Fölsch, Klaus Jork, Hilko Weerda: Vorschlag der Planungsgruppe "Lehrstuhl Allgemeinmedizin". In: Schleswig-Holsteinisches Ärteblatt, Heft 8 (1992), S. 15-21.zurück