A. III. Allgemeinmedizinische Forschung

Die Entwicklung der medizinischen Forschung innerhalb des naturwissenschaftlichen Paradigmas hat zu großen Fortschritten der medizinischen Praxis geführt. So sind die infektiösen Erkrankungen, wie Pocken. Tuberkulose, Diphtherie etc. auf 2 % ihres Umfanges um die Jahrhundertwende zurückgegangen. Die Schwerpunktsetzung auf die wissenschaftliche Erkenntnisgewinnung mittels biochemischer, elektrophysiologischer, genetischer und molekularbiologischer Methoden hat jedoch zu einer Vernachlässigung anderer wichtiger Bereiche der Medizin geführt, die gleichermaßen einer Erforschung bedürfen. Hierzu zählen u.a. die Gesundheitsversorgung und Epidemiologie, die Qualitätssicherung des Transfers neuer Ergebnisse der Klinischen Forschung in die Praxis, aber auch die Erforschung von Behandlungsoptionen, was insbesondere für den primärmedizinischen Bereich von Relevanz ist. In diesem Zusammenhang konstatierte der Murrhardter Kreis, daß "die für die medizinische Ausbildung bedeutsamen primären ärztlichen Versorgungsbereiche (z.B. die Allgemeinmedizin) [... ] bislang nur in geringem Umfang Gegenstand der Forschung geworden (sind). Sie haben noch keine ihrem eigenen Feld angemessenen Theorien und Methoden entwickelt. 30).

Die allgemeinmedizinische Forschung kann international gesehen und insbesondere in Deutschland nicht auf eine lange Tradition zurückblicken. Untersuchungen gegen Ende der 80er Jahre zeigen, daß sie bis dahin durch bestimmte methodische, formale und thematische Schwächen geprägt war. Ursächlich hierfür dürfte die mangelnde Erfahrung der jungen Forschenden gewesen sein, wie auch die aufgrund der fehlenden Institutionalisierung der Allgemeinmedizin äußerst knappen räumlichen und finanziellen Mittel 31). Trotz einer weiteren Entwicklung und Profilierung der allgemeinmedizinischen Forschung läßt sich im europäischen Vergleich, vor allem im Unterschied zu Großbritannien und den Niederlanden, aber auch im Vergleich zur übrigen westlichen Weit, den USA, Kanada und Australien, nach wie vor ein erheblicher Rückstand in der allgemeinmedizinischen Forschung in Deutschland konstatieren 32).

Auch wenn bereits Ansätze zu einer allgemeingültigen Definition der allgemeinmedizinischen Forschung bestehen, soll im

folgenden angesichts der noch relativ jungen Geschichte der allgemeinmedizinischen Forschung und ihrer fehlenden umfassenden lnstitutionalisierung an den Medizinischen Fakultäten und Hochschulen in Deutschland auf eine Definition verzichtet werden. Vielmehr sei darauf hingewiesen, daß die allgemeinmedizinische Forschung durch ihr vorrangiges Ziel gekennzeichnet ist, zur Lösung von Problemen der Primärversorgung beizutragen 33).

 Dabei bedient sie sich vornehmlich, aber nicht ausschließlich der Methoden der empirischen Sozialforschung, vor allem des Interviews, des Fragebogens, der Feldforschung und des Tests inkl. mathematisch-statistischer Verfahren. Überschneidungen ergeben sich mit der gleichermaßen relativ jungen Disziplin der Gesundheitswissenschaften (Public Health), die sich vor allem im angelsächsischen Bereich bereits institutionalisiert hat, oder mit der Gesundheitssystemforschung. Auf dem Erkenntnis- und Methodenarsenal der Medizinsoziologie, der Sozialmedizin und Sozialhygiene aufbauend, bearbeitet Public Health heute ökonomische, psychologische, arbeitsweltliche, umweltbezogene sowie politische und gesundheitssystemische Fragestellungen. Wie die Allgemeinmedizin gehen die Gesundheitswissenschaften dabei von einem multidimensionalen Krankheitskonzept und Gesundheitsbild aus. Jedoch konzentrieren sich die Gesundheitswissenschaften im Unterschied zur allgemeinmedizinischen Versorgung stärker auf die Bedingungen der Gesunderhaltung und der Vermeidung von Krankheiten. 34)

Die Gesundheitssystemforschung untersucht die Steuerbarkeit und Veränderung des medizinischen Versorgungssystems, ohne jedoch wie die Allgemeinmedizin das Arzt-Patientenverhältnis detaillierter zu untersuchen. Gesundheitssystemforschung zielt auf strukturelle Veränderungen im Gesundheitssystem, nicht unmittelbar auf die Verbesserung der wissenschaftlichen Grundlagen für ärztliches Handeln.35)

Das komplexe Beziehungsgeflecht von Public Health und Gesundheitssystemforschung zur Allgemeinmedizin kann an dieser Stelle nicht umfassend aufgearbeitet werden. Es soll lediglich darauf hingewiesen werden, daß die Allgemeinmedizin einen unverzichtbaren Beitrag zu diesen Forschungsfeldern leisten kann, da sie aufgrund ihrer Funktion, die Versorgungsinstanz an der Schnittstelle von Gesundheitssystem und Gesellschaft zu sein, Zugang zu charakteristischen Forschungsfragen der Gesundheitswissenschaften und -systemforschung liefern kann. Hierzu zählt zum Beispiel die Frage der Inanspruchnahme des Gesundheitswesens in Abhängigkeit von sozialer Schichtung, Nationalität, Alter oder Berufsgruppe. Wie internationale Beispiele zeigen, können dadurch Fragen bearbeitet werden, die zugleich von größter Bedeutung für die gesundheitspolltische Planung einerseits und die Verbesserung der Gesundheit der gesamten Bevölkerung andererseits sind. Die Primärversorgung bietet sich letztlich auch als Implementierungsfeld für Erkenntnisse der Public Health Forschung an.

Um einen Eindruck von der Vielfalt der allgemeinmedizinischen Forschungsfelder zu geben, sei im folgenden ein Überblick über die Forschungsaufgaben der Allgemeinmedizin bzw. über Bereiche mit besonders engen Bezügen oder Schnittstellen zur Allgemeinmedizin gegeben. Die Darstellung orientiert sich dabei im wesentlichen an den Gegenständen der Forschung, weniger an den Methoden. denn die allgemeinmedizinische Forschung ist durch eine Vielfalt an Methoden charakterisiert, die aus der Klinischen Medizin. der Soziologie, der Psychologie, der Gesundheitsökonomie etc. stammen.

III.1. Epidemiologische Forschung 36)

Epidemiologische Untersuchungen, die besonders mit Blick auf das ambulante Krankheitsspektrum auch in der allgemeinmedizinischen Praxis angestellt werden, können sich sowohl auf das Krankheits- wie auch auf das Versorgungsgeschehen beziehen.

Bezogen auf das Krankheitsgeschehen geht es einerseits um die Untersuchung des Nutzens medizinischer Interventionen unter den Bedingungen ambulanter Versorgung (Machbarkeitsstudien/Feasability-Studien). Hier stellt sich die Frage, ob klinisch erfolgreiche Behandlungskonzepte sich im ambulanten Bereich realisieren lassen bzw. von nachweisbarem Nutzen sind. Ähnliches gilt für die Untersuchung diagnostischer Strategien im primärärztlichen Anwendungsbereich.

Epidemiologische Untersuchungen beziehen sich aber auch auf Behandlungsanlässe, die Morbiditätsverteilung in der Primärmedizin, Krankheitsdiagnosen sowie auf Krankheitsverläufe in der primärärztlichen Praxis. Sie können z.B. einen Beitrag zur Kausalitätsforschung liefern, insofern die Kenntnis des sozialen Umfeldes bzw. der Familie die damit verbundenen Belastungsstrukturen mit erfassen und für die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Krankheit und psychischer bzw. sozialer Belastung genutzt werden kann.

Die Epidemiologie des Versorgungsgeschehens hingegen stellt die ärztliche Tätigkeit in den Mittelpunkt und fragt nach den Gründen für die Inanspruchnahme einer gesundheitlichen Versorgungsinstitution - sowohl auf seiten der Patienten wie auch auf seiten der Primärärzte (z.B. Untersuchung des Überweisungsverhaltens in Abhängigkeit von Ausbildungsstand, der versorgten Patientenzahl, des Honorierungssystems etc.).

III.2. Grundlagenforschung zum allgemeinmedizinischen Arbeitsansatz

Im Bereich der Grundlagenforschung zum allgemeinmedizinischen Arbeitsansatz steht die Arzt-Patienten-Beziehung im Mittelpunkt des Interesses. In dieses Feld fallen Untersuchungen

- der Kommunikationsstrukturen im Behandlungsprozeß,

- der Bestimmungsfaktoren einer Arzt-Patienten-Beziehung (Gründe des Scheiterns bzw. der Stabilität dieser Beziehung, Frage von Fremdbestimmung versus Autonomieforderung in der Arzt-Patient-Beziehung etc.),

- der Compliance als eine der wesentlichsten Einflußgrößen für den therapeutischen Erfolg einer medizinischen Intervention,

- der Salutogenese als notwendige Ergänzung zur traditionellen pathogenetischen Orientierung der Medizin sowie

- der Entscheidungsfindung des Arztes vor allem angesichts der Multimorbidität des Patientengutes und der Multikausalität bestimmter Erkrankungen 37) etc.

III. 3. Evaluations- und Gesundheitsversorgungsforschung

Auf der Mikroebene zählen hierzu Untersuchungen zur medizinischen und psychosozialen Versorgung in der Allgemeinpraxis, zur Praxisorganisation und ihres Einflusses auf Behandlungsabläufe (z.B. unter Effizienzgesichtspunkten), Untersuchungen zum Einfluß der Honorierung auf die medizinische Praxis sowie die Analyse der Koordinationsfunktion des Primärarztes. Auf der Makroebene spielt hier der Vergleich spezialärztlicher und primärärztlicher Versorgung (u.a. auch unter Effizienzgesichtspunkten) eine Rolle.38)

III.4. Medizinische Forschung in der Allgemeinmedizin/primärärztlichen Versorgung

Hierunter sind sowohl die Prüfung therapeutischer Prinzipien und die Praktikabilität von Behandlungsmethoden, die im klinischen Bereich bereits erprobt sind, sowie die Langzeitdurchführbarkeit von Therapiekonzepten und deren Wirksamkeit, als auch die multifaktorielle Ursachenforschung (bio-psycho-soziales Wirkungsgefüge) und Arzneimitteistudien zu subsummieren.

III.5. Bildungs- und Qualifikationsforschung

Die Bildungs- und Qualifikationsforschung stellt die Struktur und Didaktik von Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung in der Allgemeinmedizin sowie deren Integration in die tägliche Praxis in den Mittelpunkt der Betrachtung.

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Anmerkungen:

30) Murrhardter Kreis. a.a.0.. S. 73. zurück

31) Brüning, a.a.O., S. 81. zurück

32) Vgl. Gisela C. Fischer: Die Primärmedizin als Arbeits- und Forschungsfeld. Positionspapier, Schriftenreihe der Abteilung Allgemeinmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover, Heft 9, 1996, S. 4. zurück

33) So schlägt Kochen vor, allgemeinmedizinische Forschung als "angewandte Forschung (zu verstehen), die sich im Gegensatz zu vielen anderen > patientenbetreuenden < Disziplinen der Medizin - überwiegend (aber nicht ausschließlich) der Methoden der empirischen Sozialforschung bedient". Vgl.: Michael M. Kochen: Forschung in der Allgemeinmedizin. In: Ders. (Hrsg.): Allgemein- und Familienmedizin, Stuttgart: 1998, S, 520. zurück

34) Vgl. zur Abgrenzung von Krankheits- und Gesundheitswissenschaften Klaus Hurreimann; Ulrich Laaser Gesundheitswissenschaften als interdisziplinäre Herausforderung: Zur Entwicklung eines neuen wissenschaftlichen Arbeitsgebietes. In: Ders. (Hrsg.): Gesundheitswissenschaften. Handbuch für Lehre, Forschung und Praxis, Weinheim/Basei 1993, S. 3-25,Vgl. zur detaillierteren Abgrenzung von Allgemeinmedizin und Gesundheitswissenschaften, auch Fischer, a.a.O., S. 30 f. zurück

35) Der Bereich der System- und Versorgungsforschung d.h. die Erforschung von Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirksamkeit der Strukturen des Krankenversorgungs- und Gesundheitssystems wird zum Teil auch als Forschungsbereich den Gesundheitswissenschaften zugewiesen. Vgl. Hurreimann/Laaser, a.a.0.. v.a. S. 19 ff. zurück

36) Die Darstellung dieses und des folgenden Forschungsfeldes stützt sich auf Überlegungen von Kochen, Forschung in der Allgemeinmedizin. In: Ders. (Hrsg.): Allgemein- und Familienmedizin, Stuttgart 1998, S. 520 sowie Heinz-Harald Abholz: Forschungsbedarf in der primärärztlichen Versorgung in: Helmich, a.a.O., S. 258-271. zurück

37) Zur Komplexität der Entscheidungsforschung, die auf Methoden der empirischen Sozialforschung, der Sozialpsychologie und der Kulturanthropologie zurückgreift, sowie zu ihrer Notwendigkeit im allgemeinmedizinischen Bereich vgl. Christian von Ferber: Entscheidungsprozeßforschung in der Medizin. in-. Helmich, a.a.0.. S. 196-206. zurück

38) Die Bundesrepublik Deutschland erscheint als besonders geeigneter Ort für solche Untersuchungen, da die Patienten hier unterschiedliche Wege beschreiten können und sich nicht zunächst an einen Arzt der Primärversorgung richten müssen.zurück