B. Stellungnahme und Empfehlungen

B. I. Zur Notwendigkeit der Institutionalisierung der Allgemeinmedizin

Die Frage der Bedeutung der Allgemeinmedizin stellt sich sowohl im Rahmen der gesellschaftlichen Veränderungen, die medizinische Versorgung in den industrialisierten Ländern betreffen, als auch im Kontext des beschriebenen tiefgreifenden Wandels der medizinischen Praxis und Forschung.

Zu den zentralen gesellschaftlichen Veränderungen zählt die Erhöhung der Lebenserwartung bei gleichzeitigem Geburtenrückgang, was eine deutliche Verschiebung des Krankheitsspektrums hin zu typischen Alterserkrankungen nach sich zieht. Dazu gehören unter anderem Herz- und Kreislauferkrankungen, degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates, Neoplasien, vielfältige neurologische und psychiatrische Syndrome sowie altersbedingte Gefäßveränderungen, Mit diesem demographischen Wandel steigt voraussichtlich das Potential für eine Zunahme von chronischen Erkrankungen, Multi- und Comorbidität sowie die Abnahme der Therapietoleranz. Im Gegensatz zur Aufschwungphase der naturwissenschaftlich orientierten Medizin im späten 19. Jahrhundert spielen heute die akuten Erkrankungen eher eine untergeordnete Rolle. Mittlerweile sind chronische Erkrankungen für mehr als 80 % aller Todesfälle und für einen ähnlich hohen Teil der Morbidität verantwortlich.

Störungen und Erkrankungen, die auf eine risikoreiche Lebensführung (falsche Ernährung, Zigaretten-, Alkohol- oder Drogenkonsum, körperliche Inaktivität etc.) oder auf Belastungen der Umwelt zurückzuführen sind. nehmen zu. Veränderungen im Arbeits- und Sozialleben, die ein erhebliches Streßpotential bergen, haben spezifische Krankheiten und Befindlichkeitsstörungen zur Folge. die sich nicht Problemlos in das naturwissenschaftliche Paradigma einfügen. Vielfach sind die Erkrankungen psychosomatischer Natur. Hinzu kommen psychosoziale Probleme. die bisweilen eine gezielte Intervention des Arztes notwendig werden lassen.

Durch die Verschiebung des Krankheitsspektrums haben sich die Aufgaben des Arztes und die Anforderungen an die Indikationsstellung für ärztliches Handeln erheblich geändert. Dies betrifft das gesamte ärztliche Handeln und sollte zu einer umfassenden Reform der medizinischen Ausbildung führen, für die der Wissenschaftsrat bereits zu Beginn der 90er Jahre Leitlinien entwickelt hat. In diesem Zusammenhang hat er Anforderungen an die künftige ärztliche Ausbildung formuliert, denn der Arzt muß:

- "die naturwissenschaftlichen Grundlagen von Krankheit und deren psychosoziale Bedingungen verstehen. Erwartet wird ein aktueller Kenntnisstand in der Diagnostik [..] sowie in der Therapie [...].

- praktische Fähigkeiten besitzen für Situationen, die innerhalb kurzer Zeit alleinige Entscheidungen und Behandlungskonsequenzen erfordern.

- in der Lage sein, das persönliche und familiäre Umfeld des Patienten zu erfassen und ihn nicht nur als Krankheitsfall zu sehen [... ]. Er soll die Entscheidungsrechte und Eigenverantwortlichkeit des Patienten zur Geltung bringen und die Selbsthilfe fördern.

- kompetent sein für eine Beratung zu gesunder Lebensführung (Prävention) und zur Rehabilitation nach Krankheit.

- die ethischen und auch die ökonomischen Konsequenzen seines ärztlichen Handelns in Diagnose und Therapie kritisch beurteilen können.39)

Die vom Wissenschaftsrat vor diesem Hintergrund gegebenen Empfehlungen zur Reform der Medizinischen Ausbildung erhalten in Bezug auf die Anforderungen der Allgemeinmedizin eine besondere Dringlichkeit. lndikator hierfür ist u.a., daß der überwiegende Teil von Medikamenten in der primärärztlichen Versorgung verschrieben wird.40) Ein wesentlicher Grund dieser Verteilung ist, daß ein Großteil chronisch erkrankter Patienten von den Allgemeinmediziner mittel- und langfristig versorgt wird.

70 % der Bevölkerung suchen mindestens einmal im Jahr eine allgemeinmedizinische Praxis auf; ungefähr 20 Millionen Patienten befinden sich in ständiger Betreuung durch Hausärzte- fast 40% aller Ärzte sind in der primärärztlichen Versorgung tätig, ein Anteil, der sich in Zukunft noch erhöhen wird. Vornehmlich Ärzte der primärärztlichen Versorgung, die mit dem gesamten Krankheitsspektrum und zunehmend mit chronisch kranken, multi- und comorbider Patienten, psychosozial Belasteten etc. konfrontiert werden, sind von den geänderten Rahmenbedingungen in besonderem Maße betroffen. Sie müssen der daraus folgenden Verschiebung des Aufgabenspektrums und den entsprechenden Anforderungen an die Indikationsstellung für ärztliches Handeln gerecht werden.

Vor dem Hintergrund der Veränderungen im Morbiditätsspektrum gewinnt darüber hinaus die Prävention und Nachsorge an Bedeutung. Beides nimmt in der primärärztlichen Praxis eine besondere Stellung ein. Dies gilt für primärpräventive Maßnahmen zur Verhütung und Verminderung gesundheitsschädlichen Verhaltens zum Beispiel von Jugendlichen oder für die Betreuung von Hochrisikogruppen, zu denen Personen zählen. deren Erkrankungswahrscheinlichkeit durch eine Kumulation von Risikofaktoren nachhaltig erhöht ist. Auch die Nachsorge erkrankter Patienten und die dauerhafte Betreuung chronisch Kranker obliegt vielfach dem Allgemeinmediziner in seiner hausärztlichen Funktion.

Trotz dieser zunehmenden Bedeutung werden die Studierenden in ihrer Ausbildung nur an wenigen Universitäten im Rahmen von Reformmodellen, ansonsten jedoch eher marginal mit den spezifischen Problemen der Primärmedizin konfrontiert. Der weitaus größte Teil der allgemeinmedizinischen Lehre wird in Form von teilweise unbezahlten Lehraufträgen getragen (vgl. Tabelle 3 im Anhang). Auch in der medizinischen Forschung ist die Allgemeinmedizin ein bislang vernachlässigtes Gebiet. Eine weitergehende Institutionalisierung in Lehre und Forschung an den deutschen Medizinischen Fakultäten und Hochschulen ist bis heute nicht gelungen. Sie ist nur an wenigen Standorten als selbständiger Bereich an den Medizinischen Fakultäten oder Hochschulen vertreten.

Diese Situation wird von zwei Dritteln der Medizinischen Fakultäten und Hochschulen als unbefriedigend gewertet (vgl. Tabelle 7 im Anhang). Zu den Gründen, die eine weitergehende Institutionalisierung der Allgemeinmedizin erschweren, zählt die zunehmende Ressourcenknappheit. Selbst der Einrichtung einer Stiftungsprofessur für Allgemeinmedizin für einen i.d.R. auf fünf Jahre begrenzten Zeitraum wird Widerstand entgegengebracht werden, solange die Anschlußfinanzierung nicht gesichert ist. Die Zurückhaltung der Fakultäten gegenüber einer Institutionalisierung der Allgemeinmedizin ist aber auch in der fehlenden Einsicht in die Notwendigkeit und die Möglichkeit der Akademisierung des Faches begründet. Letzteres wird vor allem genährt durch die noch nicht ausreichende Profilierung der allgemeinmedizinischen Forschung (vgl. B.III.).

Der Wissenschaftsrat hält sowohl den Umfang als auch die bisherige Form der Institutionalisierung an der überwiegenden Zahl der Medizinischen Fakultäten und Hochschulen für nicht ausreichend. Die Vermittlung der umfassenden Aufgaben der Allgemeinmedizin in der medizinischen Ausbildung kann in erforderlichem Umfang und Qualität nicht allein durch die Erteilung von Lehraufträgen an niedergelassene Kassenärzte sichergestellt werden. Daher hält der Wissenschaftsrat eine flächendeckende Etablierung der allgemeinmedizinischen Lehre an allen Medizinischen Fakultäten und Hochschulen für erforderlich. In diesem Zusammenhang spricht er sich dafür aus, das gesamte Angebots- und Prüfungsspektrum zu überprüfen.

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Anmerkungen:

39) Wissenschaftsrat: Leitlinien zur Reform des Medizinstudiums, Köln 1992, S. 37. zurück

40) 1994 verordneten die Praktiker/Allgemeinärzte 56,5 % der Arzneimittel, gefolgt von den Intemisten mit 15 %. Legt man den Anteil am Umsatz der Medikamente zugrunde, so beläuft sich der Anteil der Praktiker/Allgemeinärzte auf 57,5, der der Internisten auf 18,8 %. Vgl. A. Keseberg: Verordnungsverhalten von Hausärzten. In: Helmich. a.a.0.. S. 312-319, hier S. 313 zurück