B.II. Zur Frage der Institutionalisierung der allgemeinmedizinischen Lehre

Der Wissenschaftsrat geht davon aus, daß eine ausschließliche Vermittlung allgemeinmedizinischer Kenntnisse in der Phase der Weiterbildung nicht ausreicht, da die Allgemeinmedizin nicht nur für Ärzte allgemeinmedizinischer Praxen besondere Bedeutung hat. Es ist Aufgabe der Medizinischen Fakultäten und Hochschulen. die Allgemeinmedizin zu einem integrierten Bestandteil der universitären Ausbildung werden zu lassen. Dies gilt sowohl für die lnstitutionalisierung der allgemeinmedizinischen Lehre an den Medizinischen Fakultäten und Hochschulen, wofür der Wissenschaftsrat im folgenden ein Strukturgerüst entwickelt, als auch für eine stärkere Einbeziehung allgemeinmedizinischer Ziele in andere medizinische Fachdisziplinen.

II.1. Inhalte der allgemeinmedizinischen Lehre

Das Spezifikum der Allgemeinmedizin liegt nach Auffassung des Wissenschaftsrates primär in ihrem Ansatzpunkt: Sie geht von Patientenproblemen. nicht von definierten Krankheiten wie in den meisten anderen medizinischen Fächern aus. Die Probleme der Patienten werden darüber hinaus in einem ganzheitlichen Rahmen unter Berücksichtigung der physischen, psychischen und sozialen Aspekte betrachtet (biopsychosoziales Betreuungskonzept). Daher orientiert sich die Ausbildung inhaltlich gesehen am individuellen Patienten, an den Bedürfnissen der Bevölkerung und an dem Profil des Arztes der Primärversorgung: an seiner primärärztlichen. haus- und familienärztlichen, gesundheitsbildenden Funktion, aber auch an seiner sozialen Integrationsfunktion bezüglich rechtlicher, sozialer und Fürsorgemaßnahmen und seiner Koordinierungsaufgabe mit anderen medizinischen Vor- bzw. Nachsorgeeinrichtungen (vgl. A.I.1.). Im Vordergrund steht dabei das Erlernen des ärztlichen Handelns, was - wie die einleitenden Ausführungen haben deutlich werden lassen - aufgrund der Entwicklung der medizinischen Forschung und Praxis im Rahmen des naturwissenschaftlichen Paradigmas derzeit stark vernachlässigt wird. Beispiele spezifisch allgemeinärztlicher Lehrthemen sind unter anderem:

- Früherkennungslehre (z.B. Diabetes-Früherkennung etc.),

- Zusammenarbeit mit den anderen Fachdisziplinen der Medizin bei der Diagnostik und Therapie,

- Umgang mit Befindensstörungen und "Bagatellerkrankungen" in der hausärztlichen Praxis bei einem unausgelesenen Patientenkollektiv,

- Vermittlung von Langzeitbetreuungskonzepten von chronisch Kranken, unheilbaren und sterbenden Patienten aller Altersgruppen,

- Vermittlung und Aufbau einer hausärztlichen psychosozialen Kompetenz, Beratung in Fragen des Lebensstils, der Gesundheitsförderung und Prävention für alle Altersgruppen,

- Diagnose von Arbeitsunfähigkeit etc. 41) 

Fragen, die sich auf die Organisation der Praxis beziehen (z.B. Organisation von Hausbesuchen etc.), sind zwar Teil der allgemeinmedizinischen Ausbildung, ihre Vermittlung gehört jedoch in den Augen des Wissenschaftsrates weitgehend in die Phase der allgemeinmedizinischen Weiterbildung.

II.2. Formen der allgemeinmedizinischen Lehre

Die nachfolgenden Empfehlungen fußen auf der derzeitigen Ausbildungsstruktur für Ärzte, die noch immer durch eine mangelnde Verknüpfung der vorklinischen und der klinischen Ausbildungsinhalte gekennzeichnet ist. Unabhängig vom grundsätzlich zu unterstützenden didaktischen Prinzip eines frühzeitigen Patientenkontaktes empfiehlt der Wissenschaftsrat, die allgemeinmedizinische Lehre in die klinische Phase des Studiums einzuordnen. Zwar könnte eine Einführung der Allgemeinmedizin bereits in den vorklinischen Semestern zur Motivationssteigerung der Studierenden beitragen, wie erste Ergebnisse der Evaluation des Heidelberger Modells zeigen (vgl. A. II.3). Jedoch hält der Wissenschaftsrat allein die Motivationssteigerung zur Einführung der Allgemeinmedizin in der vorklinischen Phase aus zwei Gründen nicht für ausreichend. Erstens hat die Evaluation des Heidelberger Modells bereits gezeigt, daß die Nachfrage der Studierenden in höheren vorklinischen Semestern aufgrund der größeren Arbeitsbelastung in dieser Phase sinkt. Zweitens ist es für den sinnvollen Aufbau der Lehre wichtig, daß die Allgemeinmedizin vor dem Hintergrund der klinischen Fächer gesehen werden kann. Hinzu kommt, daß es hier in besonderer Weise darauf ankommt, auf ein bereits geschultes Abstraktionsvermögen und wissenschaftlichtheoretische Kenntnisse der Studierenden aufzubauen, wenn sie neben den Krankheitsbildern auch mit den Patientenproblemen, dem eigentlichen Ausgangspunkt der Allgemeinmedizin, konfrontiert werden.

Der Wissenschaftsrat empfiehlt daher, die allgemeinmedizinische Lehre in die klinische Phase des Medizinstudiums zu integrieren. Allgemeinmedizin sollte dabei vorzugsweise in Form eines zweisemestrigen Kurses Allgemeinmedizin (2 SWS) an jeder Medizinischen Fakultät bzw. Hochschule als Pflichtveranstaltung für die Studierenden angeboten werden, möglichst im achten bis zehnten Semester. Der problemorientierte Kleingruppen-Kurs sollte dabei der Vermittlung allgemeinmedizinischer Grundlagen dienen. etwa wie dies im Düsseldorfer Modell realisiert ist. Dort werden zentrale. für die Arbeit des Allgemeinarztes typische Themen, wie die hausärztliche Geriatrie, die rehabilitative Medizin etc. behandelt. Dabei sollte fallweise ein Patient von dem Allgemeinmediziner und dem jeweiligen Fachvertreter gemeinsam vorgestellt werden. Der Wissenschaftsrat erachtet es als erforderlich, daß hierfür eine Gruppengröße von 5 bis 7 Personen nicht überschritten wird.

Neben dem Kurs sollte ein mindestens einwöchiges Blockpraktikum in Form eines Aufenthaltes in einer allgemeinmedizinischen Praxis als Querschnittspraktikum treten. gekoppelt mit der Betreuung eines Patienten und dessen Familie gemeinsam mit einem Allgemeinarzt für die Dauer eines Semesters (Längsschnittpraktikum). Der intensive Kontakt des Studierenden mit einem Lehrarzt (Verhältnis 1 : 1) ist in besonderer Weise geeignet, primärärztliche Fähigkeiten und Einstellungen zu vermitteln. Alternativ sollte die Möglichkeit eines zweiwöchigen Praktikums (Querschnittspraktikum) eröffnet werden. Beide Formen des Praktikums sollten von der Hochschule begleitet werden, um dem Studierenden die Möglichkeit zur Rückkoppelung mit den Hochschullehrern bzw. wissenschaftlichen Mitarbeitern zu geben und das Praktikum auswerten zu können. Für die Durchführung des Praktikums ist der Aufbau eines Lehrpraxennetzes erforderlich (vgl. B.II.3).

Dieses verpflichtende Lehrangebot zur Allgemeinmedizin sollte möglichst durch freiwillige Lehrangebote ergänzt werden. Als fakultative Veranstaltungen könnten in diesem Sinne zum Beispiel ein allgemeinärztlicher Untersuchungskurs, ein allgemeinärztlicher Rezeptierkurs, ein Gesprächsseminar zum Aufbau kommunikativer Kompetenzen, ein Hausbesuchsprogramm (einjährige Begleitung eines chronisch Kranken) und vor allem eine Einführung in die Forschungsmethoden und Forschungsprojekte der Allgemeinmedizin angeboten werden.

Neben der vom Wissenschaftsrat für die medizinische Ausbildung allgemein geforderten Orientierung des Studiums an der Leitvorstellung des problemorientierten Lernens - Probleme der allgemeinärztlichen Tätigkeit müßten nach ihrer Häufigkeit, ihrer exemplarischen Bedeutung für das Verständnis des biopsychosozialen Betreuungskonzeptes und nach ihrer Bedeutung für das Handeln bei bedrohlichen Situationen und Erkrankungen ausgesucht werden 42) - ist besonders für die Lehre der Allgemeinmedizin eine Kooperation mit anderen Fächern, wie z.B. der Medizinsoziologie, der Psychosomatik und mit den anderen klinischen Fächern, insbesondere der Inneren Medizin, der Frauenheilkunde und der Kinderheilkunde, anzustreben. So ist z.B. im Düsseldorfer Modell eine entsprechende Zusammenarbeit und Abstimmung mit anderen Fächern bereits gelungen. In diesem Zusammenhang wird auch empfohlen, daß ein Teil der externen PJ-Plätze (einschließlich des dafür vorgesehenen Budgets) zur Durchführung eines PJ-Tertials 43) in Allgemeinpraxen eingesetzt werden kann.

Darüber hinaus erachtet der Wissenschaftsrat ein Praktium der Berufsfelderkundung als Pflichtveranstaltung, wie es an einigen Universitäten bereits vorgesehen ist, als sinnvoll. Da im Rahmen der Berufsfelderkundung jedoch im wesentlichen keine Lehrinhalte der Allgemeinmedizin im Mittelpunkt stehen, ist dessen Integration in die vorklinische Phase der Ausbildung möglich und sinnvoll. Ein solches Praktikum sollte aus einem Seminar (2 SWS) und dem Besuch einer zweistündigen lnformationsveranstaltung in der vorlesungsfreien Zeit bei Institutionen des Gesundheitswesens. wie z.B. dem Gesundheitsamt der Stadt, dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung, den betriebsärztlichen Diensten großer Firmen etc. bestehen. Während das Praktikum eine Einführung in die Grundlagen der primärärztlichen Versorgung und das gegenwärtige System der Gesundheitssicherung leisten sollte, verfolgt die Informationsveranstaltung das Ziel, Einblick in die Aufgaben der genannten Institutionen zu gewähren und Möglichkeiten der Kooperation mit ärztlichen und nicht-ärztlichen Berufsgruppen zu erläutern. Dabei kann den Studierenden auch ein Einblick in die Berufsfelder verschiedener Fachgebiete offeriert werden.

Der Wissenschaftsrat äußert sich nicht ausführlich zur Frage der allgemeinärztlichen Weiterbildung, weil dies Aufgabe der Landesärztekammern 44) und nicht der Universitäten ist. Er macht jedoch darauf aufmerksam, daß der derzeitige Zustand als untragbar angesehen werden muß. Denn aufgrund unsystematischer Vergütung von hochschulmedizinischen Leistungen durch die Krankenkassen, gerade im ambulanten Bereich, müssen Ressourcen aus dem Betriebskostenzuschuß des Landes auch zur Wahrnehmung von Aufgaben in der ärztlichen Weiterbildung in Anspruch genommen werden und stehen damit nicht mehr in voller Höhe zur Förderung von Forschung und Lehre zur Verfügung. Der Wissenschaftsrat bereitet derzeit eine Stellungnahme zu Struktur- und Finanzierungsfragen der Hochschulmedizin vor, die hierzu weitere Ausführungen enthalten wird.

II.3. Struktur der Allgemeinmedizin als Lehrfach

Um die Inhalte der Allgemeinmedizin in Form, Umfang und Qualität angemessen vermitteln zu können, hält der Wissenschaftsrat es für erforderlich, daß an jeder Medizinischen Fakultät oder Hochschule ein allgemeinmedizinischer Lehrbereich eingerichtet wird. Die allgemeinmedizinische Lehre sollte sowohl von den ärztlichen Mitarbeitern dieses Lehrbereichs unter Führung eines Bereichsleiters, von lehrbeauftragten, niedergelassenen Allgemeinärzten, sowie von einem Netz von Lehrpraxen geleistet werden.

- Universitärer Lehrbereich

Der Leiter des Bereichs sollte über Berufserfahrung in der allgemeinmedizinischen Praxis und in der Lehre verfügen. Da er auf eine langjährige Praxiserfahrung zurückzugreifen vermag, kann eine eingeschränkte Tätigkeit innerhalb einer Gruppenpraxis ausreichen, um den Bezug zur spezifisch allgemeinärztlichen Praxis aufrechtzuerhalten. Dazu ist es erforderlich, daß einerseits die Universität oder Medizinische Hochschule den Stelleninhaber für seine Tätigkeit in der Praxis freistellt und andererseits die regionale kassenärztliche Vereinigung eine Praxisassoziation des Stelleninhabers im Umfeld seines universitäres Wirkungsortes unterstützt. Auf diese Weise können die Anforderungen von Lehre, Forschung und Praxis der allgemeinärztlichen Krankenversorgung in Einklang gebracht werden. Dies entspräche den Gepflogenheiten in den meisten europäischen Ländern mit universitärer Allgemeinmedizin.45) Ein Abwesenheitsvertreter ist dann nicht erforderlich.

Um den Bezug zum ärztlichen Handeln in der Praxis zu sichern, ist es notwendig, daß die ärztlichen Mitarbeiter halbtags in einer allgemeinmedizinischen Kassenpraxis arbeiten, um - analog den klinischen Fächern - die Einbindung in die Krankenversorgung sicherzustellen. Sinnvoll erscheint es, die Tätigkeit in einer allgemeinmedizinischen Gemeinschafts- oder Gruppenpraxis zu realisieren. Im Falle der Niederlassung auf dem Gelände der Universität ist es fraglich, ob der Zugang zu dem für die Allgemeinpraxis typischen, alle Krankheiten umfassende Patientengut dauerhaft gegeben ist. 46)

Der Wissenschaftsrat appelliert an die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Zulassung des Allgemeinmediziners in einer Gemeinschaftspraxis in der Nähe der jeweiligen Medizinischen Fakultät bzw. Hochschule zu ermöglichen. Dem Leiter des universitären Lehrbereichs sollte ein Professarenamt übertragen werden. Er sollte zur Wahrnehmung seiner universitären Aufgaben durch einen wissenschaftlichen Mitarbeiter/Nachwuchswissenschaftler (BAT IIa) und eine Sekretariatskraft zur Erledigung der Verwaltungsaufgaben unterstützt werden. Ihnen ist von der Fakultät eine angemessene Sachausstattung zur Verfügung zu stellen. Hierzu zählen Räume für die Betreuung und Unterrichtung der Studierenden und Doktoranden, Sachkosten für Fachliteratur, Informationsmaterial, Reisekosten etc.

- Lehrbeauftragte

Ein Großteil der allgemeinmedizinischen Lehre wird derzeit von Lehrbeauftragten getragen (vgl. Tabelle 3) unabhängig davon, ob an den jeweiligen Medizinischen Fakultäten bzw. Hochschulen ein eigener Bereich Allgemeinmedizin besteht oder nicht. Auch in Zukunft sieht der Wissenschaftsrat in der Erteilung von Lehraufträgen an praktizierende Allgemeinmediziner eine sinnvolle und wünschenswerte Ergänzung der allgemeinmedizinischen Lehre. Es darf jedoch nicht die ausschließliche Form bleiben. Die Zahl der zu erteilenden Lehraufträge sollte sich nach der Zahl der Studierenden richten und maximal einen ebenso umfangreichen Anteil der Lehre tragen wie das Lehrpersonal in der Allgemeinmedizin.

Da das individuelle außeruniversitäre Arbeitsumfeld des Lehrbeauftragten möglicherweise einer unsystematischen und zufälligen Auswahl der Lehrinhalte Vorschub leistet, spricht sich der Wissenschaftsrat für eine Qualitätssicherung und Evaluation in der allgemeinmedizinischen Lehre aus (vgl. B. II.4).

- Lehrpraxen

Die Verbindung zur Praxis des ärztlichen Handelns im primärärztlichen Bereich kann nicht allein über die Polikliniken der Universitätsklinika geleistet werden. In den Polikliniken fehlen zudem wesentliche Strukturmerkmale, die die hausärzt1iche Tätigkeit auszeichnen: z.B. Hausbesuche, Geriatrie, Langzeitkenntnis des Patienten, Präventivmedizin, Familienmedizin etc. Der Wissenschaftsrat empfiehlt daher die Etablierung eines Lehrpraxennetzes, um den Studierenden im Rahmen eines ein- bzw. zweiwöchigen Praktikums (vgl. B.II.2.) einen Einblick in die allgemeinmedizinische Praxis zu ermöglichen und seine Kenntnisse zu vertiefen. Der Wissenschaftsrat ist sich bewußt, daß die Gewährung von Hospitationsmöglichkeiten von den jeweiligen praktizierenden Ärzten einen besonderen Einsatz erfordert, ohne daß der Hospitant bei der Patientenbetreuung als Mithilfe angesehen werden kann. Empirische Untersuchungen belegen, daß der durchschnittliche Arbeitstag durch die Hospitation eines Studierenden um ca. 30 Minuten verlängert wird. Desgleichen berichten ungefähr 30 % der lehrenden Allgemeinärzte - wie eine Studie aus den USA zeigt -, daß sie aufgrund der Hospitation weniger Patienten in ihrer Praxis an diesem Tag behandeln können.47) Daher ist die Schaffung von Anreizen für die Kooperation unbedingt erforderlich. Neben den Kontakt, den der praktizierende Allgemeinmediziner mit und über seine Hospitanten zur Universität aufbaut, sollte auch eine monetäre Honorierung treten, was in einigen Ländern bereits der Fall ist. Angesichts der derzeitigen ökonomischen Situation vieler Praxen ist zu erwarten, daß die Kooperationsbereitschaft der Ärzte, ihre Praxen als Lehrpraxen zur Verfügung zu stellen, ohne eine Honorierung sinkt. Auch wenn diese Arbeitszeitverlängerung und der durch die möglicherweise geringere Zahl von Patientenkontakten bedingte Verdienstausfall nicht vollständig kompensiert werden kann, betrachtet der Wissenschaftsrat eine angemessene Honorierung, deren Höhe derzeit eine Spanne von 50,- DM pro Tag und Studierenden in Nordrhein-Westfalen und 180,- DM in den mit der Medizinischen Fakultät in Heidelberg kooperierenden Praxen umfaßt, als erforderlich (zur aktuellen Honorierungssituation vgl. Tabelle 5). Hierzu sollten in Anlehnung an das Beispiel einiger Länder (wie z.B. Nordrhein-Westfalen) gesonderte Summen in den Landeshaushalten vorgesehen werden. Unter diesen Voraussetzungen hält der Wissenschaftsrat die Gewinnung der hohen Zahl erforderlicher kooperationsbereiter Allgemeinmediziner durchaus für möglich. Mit dem raschen Aufbau des skizzierten bundesweiten Lehrpraxennetzes obliegt den Medizinischen Fakultäten eine der Gewinnung und Bereitstellung von Lehrkrankenhäusern vergleichbare Pflicht. Das Lehrpraxennetz kann zugleich als Basis genutzt werden, um Zugang zu einer großen Fallzahl von Patienten zu bekommen (vgl. B. III. 2).

II.4. Qualitätssicherung und Evaluation der allgemeinmedizinischen Lehre

In einem Fach wie der Allgemeinmedizin, das nicht auf eine lange institutionalisierte akademische Tradition zurückblicken kann und dessen Lehre zu großen Teilen von Dozenten getragen wird, die überwiegend in der praktischen allgemeinmedizinischen Tätigkeit verankert sind, besteht grundsätzlich die Gefahr, daß die Lehrinhalte unsystematisch, vom individuellen außeruniversitären Arbeitsfeld geprägt, ausgewählt werden und die Lehre danach konzipiert wird. Um der Gefahr einer dadurch bedingten schwankenden Lehrqualität entgegenzuwirken, plädiert der Wissenschaftsrat für eine Standardisierung der Lehrinhalte und Lehrformen (vgl. B.II.1 und B.II.2). Darüber hinaus gilt es, die Lehrqualifikation der beteiligten Allgemeinärzte aufzubauen bzw. zu erhöhen. Der Wissenschaftsrat hält es daher für erforderlich, daß die allgemeinmedizinischen Ärzte aus der Praxis, die einen Lehrauftrag übernommen haben oder als Lehrärzte Studierende des Blockpraktikums aufnehmen, auf ihre Unterrichtsaufgaben gezielt vorbereitet und dauerhaft betreut werden. Eine Fortbildung der Lehrenden wird als unabdingbar angesehen. Dabei sollten sowohl fachlich-inhaltliche als auch didaktische Aspekte eine Rolle spielen. Im Frankfurter Konzept der Allgemeinmedizin wurde eine solche Qualitätssicherung durch monatliche Treffen zwischen den als Lehrbeauftragte kooperierenden Allgemeinärzten und dem universitären Institut realisiert, wo sowohl inhaltliche als auch organisatorische Fragen diskutiert werden; im Düsseldorfer Konzept wird die Qualitätssicherung durch die "Lehrgemeinschaft Lehren-Lernen" durchgeführt. Die Modelle liefern weitere Anregungen, wie die Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin konkret umgesetzt werden kann. Der Wissenschaftsrat behält sich übergreifende Empfehlungen zur Frage der Qualitätssicherung/Evaluation der Lehre in der Medizin vor.

Dieser Text wurde eingescannt und ist daher eventuell fehlerhaft. Bezugsquelle siehe Inhaltsverzeichnis.

Anmerkungen:

 41) Diese Aufzählung hat lediglich exemplarischen Charakter. Eine umfassende Darstellung der Inhalte der Allgemeinmedizin liegt seit 1988 in "Lehrstoffkatalog Allgemeinmedizin und Familienmedizin" vor, der 1996 überarbeitet wurde (vgl. Georg Härter in Zusammenarbeit mit Günther Faust und Wolfgang Riege: Lehrstoffkatalog Allgemeinmedizin und Familienmedizin. In: Zeitschrift für Allgemeinmedizin 72 (1996) (ZFA-Spezial), S. 1-1 2.zurück

42) Vgl. Wissenschaftsrat: Leitlinien zur Reform des Medizinstudium, a.a.O., v.a. s. 39 ff. zurück

43) Das Praktische Jahr gliedert sich in drei Tertiale von jeweils drei Monaten. Neben den vorgeschrieben Tertialen in der inneren Medizin und in der Chirurgie ist das dritte Tertial in einem Wahlfach zu absolvieren. zurück

44) Die Inhalte der Weiterbildung richten sich im wesentlichen nach den Empfehlungen der jeweiligen wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften und ärztlichen Berufsverbände. zurück

45) Himmel. W. und M.M. Kochen, How do heads of academic general practice departments organize pat;dent care? In: Brit. J. of General Practice 1995, Vol. 45, S. 231-234.zurück

46) Am Universitätsklinikum Benjamin Franklin in Berlin ist eine solche universitäre Allgemeinpraxis mit unmittelbarem Zugang zu eigenen hausärztlichen Patienten vorhanden. Nach Angaben des Fachbereichs Humanmedizin der Freien Universität ist die Praxis im Bereich für Allgemeinmedizin mit Allgemeinpraxis am Universitätsklinikum Benjamin Franklin eine normale hausärztliche Praxis mit freiem Zugang für alle Patienten. Es ist also im Gegensatz zu den Polikliniken keine Überweisung erforderlich. Formal hat der Lehrstuhlinhaber eine persönliche Zulassung als Vertragsarzt. Er rechnet selbst mit der Kassenärztlichen Vereinigung ab, führt jedoch die gesamten Einnahmen, an das Haus ab, das seinerseits die Betriebskosten der Praxis trägt. Derzeit werden pro Quartal ca. 500 Patienten, also jährlich ca. 2.000 Fälle aus gesetzlicher und privater Krankenversicherung hausärztlich betreut. Außerdem werden laufend amtsärztliche Gutachten für das Landesarbeitsamt Berlin erstellt. Weiterhin wurden dem Bereich Allgemeinmedizin die personalärztlichen Untersuchungen des Hauses übertragen. zurück

47) Vgl. Vinson,.Daniel C./Paden, Carrie/Devera-Sales, Amelia/Marshall, Beniamin/Waters, E. Carey: Teaching Medical Students in Community Based Practices: A National Survey of Generalist Physicians. In: The Joumal of Family Practice, Vol. 45, No. 6 (Dec), 1997. S. 487-494. zurück