Seit 20 Jahren bekannt: ASS auch venös wirksam!

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

1       Dass Acetylsalicylsäure (ASS) als postoperative Thromboseprophylaxe nach Hüft- bzw. Kniegelenkimplantation gleichwertig mit oralen Antikoagulantien (und selbstredend besser als Plazebo) ist, wurde in der internationalen Literatur bereits mehrfach nachgewiesen.

  • -  Bereits vor 20 Jahren erschien im Lancet eine randomisierte, plazebokontrollierte Doppelblindstudie, an der 148 Krankenhäuser in Australien, Neuseeland, Südafrika, Schweden und dem UK teilnahmen; insgesamt wurden mehr als 17.000 Patienten nach Hüftfraktur mit 1x160 mg/d ASS oder Plazebo behandelt (die Teilnehmer erhielten die Medikation bereits vor dem Eingriff und 35 Tage postoperativ).

In der ASS-Gruppe traten 43% weniger Lungenembolien und 29% weniger Beinvenenthrombosen auf. In beiden Gruppen starben jeweils 13 bzw. 15 Patienten an schweren Blutungen; in der ASS-Gruppe mussten allerdings mehr Patienten postoperativ transfundiert werden.

  • -  Die Benefits haben das Thema zuletzt im Frühjahr 2018 angesprochen. Damals wurde ein industrieunabhängiger RCT im New England Journal of Medicine veröffentlicht, der von Klinikern kanadischer Universitäten bei Patienten nach Hüft- bzw. Knieprothesen-Implantation durchgeführt wurde.

3.424 Patienten wurde nach Hüft- bzw. Kniegelenk-Ersatz zunächst fünf Tage lang 1x10 mg Rivaroxaban verabreicht; danach erhielten die Teilnehmer randomisiert entweder 1x81 mg ASS oder (fortgesetzt) 1x10mg Rivaroxaban. Die Unterschiede in der postoperativen Thromboembolie-Rate waren in der ASS-Gruppe (0.64%) und der Rivaroxaban-Gruppe (0.70%) nicht statistisch signifikant. Das traf auch für die aufgetretenen Blutungen zu („major hemorrhage“: ASS 0.47%; Rivaroxaban 0.29%; „clinical important hemorrhage“: ASS 1.29%; Rivaroxaban 0.99%) https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1712746

[NB: Dieselbe Studiengruppe hatte übrigens bereits fünf Jahre vorher einen RCT mit vergleichbarem Ergebnis publiziert, bei dem es um den Vergleich von ASS gegen niedermolekulares Heparin nach einer Hüftimplantation ging https://annals.org/aim/fullarticle/1692573/aspirin-versus-low-molecular-weight-heparin-extended-venous-thromboembolism-prophylaxis]

Vor kurzem erschien nun eine Metaanalyse zum Thema Wirksamkeit bzw. Sicherheit von ASS im Vergleich zu anderen Antikoagulantien bei Patienten nach Hüft- bzw. Kniegelenkimplantation, in die 13 RCTs eingingen (6.060 Patienten im mittleren Alter von 63 Jahren; 57% Frauen; zwei Studien waren doppelblind).

Primärer Endpunkt war das Auftreten tiefer Beinvenenthrombosen (TVT) bzw. Lungenembolien (LE) - symptomatisch oder asymptomatisch. Sekundärer Endpunkt waren unerwünschte Wirkungen, einschließlich Blutungen.

Die Ergebnisse sehen Sie in der nachfolgenden Tabelle, aus der hervorgeht, dass eine Studie einen Vorteil für ASS sah, zwei einen Nachteil und alle anderen keinen statistisch signifikanten Unterschied.

Das relative Risiko, nach Hüft- bzw. Kniegelenkimplantation eine TVT bzw. LE zu erleiden, betrug zwischen ASS und den Antikoagulantien 1.12 (95% KI, 0.78-1.62). Der nichtsignifikante Unterschied verblieb auch, wenn man

  • -  jedes der beiden thromboembolischen Ereignis getrennt auswertete,
  • -  Knie- und Hüft-OPs separat betrachtete
  • -  oder die unerwünschten Wirkungen (inkl. ernsthafte Blutungen, Wundhämatom bzw. -infektion) analysierte.

Interessant ist die verabreichte ASS-Dosis, die in fünf der 13 Studien zwischen 1x81 und 1x100 mg/d betrug (in den anderen erhielten die Patienten bis zu 3000 mg/Tag). Sieht man sich die beiden größten Studien von Anderson et al. an, die mit n=4.202 über zwei Drittel zur Gesamtteilnehmerzahl beisteuerten, und ruft sich in Erinnerung, dass bei höheren ASS-Dosen generell die Rate an unerwünschten Wirkungen, nicht jedoch die Wirksamkeit  ansteigt, kann man m.E. getrost behaupten, dass hier eine niedrige ASS-Dosis wie z.B. 1x100 mg/d ausreicht.

Dies wird auch von einer neueren, retrospektiven Studie an 7.488 Patienten nach Hüftimplantation bestätigt, bei der 53% der Teilnehmer ASS erhielten. Zwischen 1x325 mg und 1x81 mg/Tag gab es keinen signifikanten Unterschied (die Patienten mit der niedrigeren Dosis waren zahlenmäßig sogar im Vorteil) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6370078/pdf/abjs-477-396.pdf

Matharu GS, Kunutsor SK, Judge A, et al. Clinical Effectiveness and Safety of Aspirin for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Hip and Knee Replacement. A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2020 (Feb 3 [Epub ahead of print]).

[Die Originalarbeit ist in diesem Falle aus Gründen des Copyrights nicht angehängt, weil dieses Benefit aufgrund der nachfolgenden Meldung zum neuen Coronavirus erneut an interessierte Hausärztinnen und Hausärzte weitergegeben werden kann].

2       Das neue Coronavirus hat seit 11. Februar eine neue Nomenklatur:

  • -  Das Virus heißt jetzt nicht mehr 2019-nC0V, sondern SARS-CoV-2;
  • -  die zugehörige Erkrankung trägt den Namen Covid-2019.

Vorwiegend aus diesem Grunde haben wir (Hanna Kaduszkiewicz, Josef Pömsl und ich) den zuletzt am 6.2.2020 eingestellten „DEGAM-Leitfaden für niedergelassene Hausärztinnen und Hausärzte“ und den „Patientenflyer“ geringfügig verändert.

Die Aktualisierung ist wiederum auf der für jedermann zugänglichen Startseite der DEGAM unter https://www.degam.de/ abrufbar.

Welche Änderungen am Leitfaden haben wir vorgenommen?

  • -  Die Benennung nach der neuen Nomenklatur (NB: vom Covid-2019-Virus sollten wir – analog dem sog. „AIDS-Virus“ – nicht sprechen)
  • -  Die Gewinnung von Sputum wurde komplett gestrichen, nachdem neue wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass sich das Virus im Rachenraum ausgezeichnet vermehren kann.
  • -  Die Definition der Risikogebiete ist erweitert worden (Risikogebiet laut ECDC ist ganz Festland-China, laut RKI nur die Provinz Hubei und ausgewählte Städte)
  • -  Die Details des Materialversandes wurden aktualisiert (inzwischen testen alle Universitätskliniken und viele Laborgemeinschaften).

Zahlen müssen wir an dieser Stelle nicht mehr erwähnen – sie werden in allen Medien an vorderer Stelle genannt.

Vielleicht ist es aber doch sinnvoll, auf einige aktuell wichtige Aspekte einzugehen.

  • -  Wir wissen immer noch nicht, welche genauen Dimensionen die Verbreitung dieses offenbar leicht übertragbaren Virus und der assoziierten Erkrankungen haben. Die chinesischen Zahlen sind unzuverlässig, aber auch aus anderen Ländern fehlen epidemiologisch belastbare Daten, wozu u.a. auch Reihenuntersuchungen klinisch gesunder Personen gehören würden. Dazu bräuchte man z.B. Antikörper-Tests, die zwar bereits entwickelt, aber offenbar noch nicht für den breiten Einsatz validiert sind.
  • -  Ein besonderes Problem könnte der Riesenkontinent Afrika werden (größer als die USA, China, Indien, Japan und Europa zusammen), in dem 1.5 Millionen Chinesen wohnen. Laut WHO sind nur 8 der 47 Länder angemessen auf den Ernstfall vorbereitet. Auffällig ist zudem, dass Länder aller Kontinente bislang Fälle gemeldet haben – nur Afrika nicht (bis auf einen Fall aus Ägypten vor wenigen Tagen).
  • -  Erst wenn wir einen solchen verlässlichen, epidemiologischen Überblick haben, lässt sich abschätzen, ob wir es vielleicht doch „nur“ mit einer Entwicklung zu tun haben, die in ihren Ausmaßen eher einer schweren Grippeepidemie mit einer Mortalität von < 0.5% ähnelt.
  • -  Für den Ernstfall werden inzwischen verschiedene Vorgehensweisen diskutiert bzw. erprobt:
  • -  In mehreren Stadtbezirken von London laufen Versuche, potentiell Infizierte/Kranke mit speziellen Telefonzentralen zu verbinden. Die dort tätigen Personen versuchen, im Gespräch zu evaluieren, wie krank ein/e Anrufer/in ist und ob eine Isolation zuhause möglich erscheint.

Falls erforderlich, kommt ein entsprechend trainiertes Team vor Ort, führt die diagnostische Testung durch und hinterlässt mündliche und schriftliche Anleitungen (bez. ggf. nötiger Isolation in der eigenen Wohnung, Reaktion auf eine mögliche klinische Zustandsverschlechterung, Zeitpunkt des eintreffenden Befundergebnisses, Notfallnummer etc.).

Diese Perspektive der Ressourcen-Entlastung (Arztpraxen, Kliniken, Isolationsgebäude, Einsatzfahrzeuge etc.) könnte auch für andere Länder Vorbild sein.

  • -  Unser Braunschweiger Kollege Wolfgang Schneider-Rathert hat sich mit dem Thema „Video-Sprechstunde“ beschäftigt und dazu einige Materialien erstellt. Wer daran Interesse hat, möge Kontakt mit ihm aufnehmen dr.schneider-rathert@gemeinschaftspraxis-querum.de
  • -  David L Heymann (Professor für Epidemiologie von Infektionskrankheiten an der London School of Hygiene and Tropical Medicine und Chairman des Boards von Public Health England) hat als Vorsitzender der WHO Scientific and Technical Advisory Group for Infectious Hazards einen sehr lesenswerten Kommentar im Lancet geschrieben, in dem er auf knapp drei Seiten die aktuelle Problematik bewertet: „COVID-19: what next for public health?“ https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930374-3

Julia Huber, Journalistin bei der Süddeutschen Zeitung hat in der Wochenendausgabe einen Artikel über die Besitzerin eines chinesischen Restaurants („Mama Mok“) in München geschrieben, der zum Nachdenken anregt und aus dem ich am Schluss dieses Kapitels zitieren möchte:

Irgendwie scheint jeder zurzeit zu wissen, wem er die Schuld am Coronavirus geben kann. Wer kein Asiate ist, verdächtigt Menschen, die asiatisch aussehen. Asiaten untereinander verdächtigen die Chinesen. Und wer Chinese ist, verdächtigt die Menschen aus der Stadt Wuhan. So hat jeder jemanden, dem er die Seuche anhängen kann. Außer die Menschen aus Wuhan. Kürzlich wurde berichtet, dass aufgebrachte Chinesen die Türen ihrer Nachbarn zugenagelt hatten, weil diese in Wuhan gewesen waren“.

 

Kurzmeldungen:

 

3       Die Lieferengpässe bei der Versorgung mit Arzneimitteln (die sich übrigens durch die Produktionsunterbrechungen in China erheblich verschärfen könnten) sollen nach Plänen der Regierungskoalition Patienten künftig nicht mehr belasten.

Wie der Spiegel meldet, müssen die gesetzlichen Krankenkassen künftig die Mehrkosten übernehmen, falls ein verordnetes Medikament nicht verfügbar ist und die Apotheken wirkstoffgleiche, aber teurere Präparate ausgeben. Der Spitzenverband der gesetzlichen Kassen soll nach 18 Monaten einen Bericht über die entstandenen Mehrkosten vorlegen, die vermutlich von den betreffenden Herstellern zurückgefordert würden.

Sollte ein „versorgungsrelevanter“ Lieferengpass drohen, kann das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) künftig anordnen, dass Großhändler bei der Lagerhaltung längere Zeiträume abdecken müssen. Pharmaunternehmen werden unter Androhung von Bußgeldern verpflichtet, das BfArM über drohende Engpässe zu informieren.

Noch stehen die neuen Regularien nicht im Bundesgesetzblatt…

4       Nach Zustimmung von Bundestag und Bundesrat ist das „Gesetz für den Schutz vor Masern und zur Stärkung der Impfpräventionhttp://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?startbk=Bundesanzeiger_BGBl&jumpTo=bgbl120s0148.pdf) am 13.2.2020 in Kraft getreten. Es sieht u.a. vor, dass Apotheken ab 1. März 2020 Grippeimpfungen im Rahmen von Modellversuchen durchführen können.

Interessanterweise dürfen in einigen Kantonen der Schweiz bereits seit der Grippesaison 2015/2016 Apotheker, die ein spezielles Training durchlaufen haben, gegen Influenza impfen (bezahlen müssen das die Impfwilligen selber). Anfangs waren fünf der 26 Kantone involviert, in der Saison 2017/2018 waren es bereits 18.

Ein eidgenössisches Autorenteam (eine Apothekerin sowie Mitarbeiter aus dem Department of Business Administration und der Division of Infectious Diseases and Hospital Epidemiology der Universität Zürich) haben jetzt eine Analyse über Ausmaß und Ökonomie der Impfaktivitäten sowie über den Nutzen für die Schweizer Wirtschaft und die öffentliche Gesundheit publiziert.

Betrachtet wurden die beiden Zeiträume der Grippesaisons 2016/17 und 2017/18.

  • -  In 2016/17 nahmen 268 von 1.329 Apothekern teil (20.2%) und in 2017/18 340 von 1.385 Apothekern (24.5%)
  • -  In 2016/17 wurden 7.306 von insgesamt 1.07 Millionen (0.7%) und in 2017/18 15.617 von insgesamt 1.15 Millionen (1.4%) Impfdosen in Schweizer Apotheken verabreicht.
  • -  Die Netto-Einsparungen für die Wirtschaft des Landes betrugen bescheidene 66.633 bzw. 143.021 Schweizer Franken.
  • -  In 2017/18 wurden pro 100.000 Einwohner u.a. 94 Krankheitsfälle, 17.6 Besuche beim Hausarzt und 0.328 Krankenhausaufnahmen eingespart.
  • - Unter der Annahme einer Akzeptanzrate von 50% und einer Impfstoff-Wirksamkeit von 70% (für die arbeitende Bevölkerung) errechnen die Verfasser eine Einsparung in Höhe von jährlich 18.4 Millionen CHF.

Alle anderen (durchaus umfänglichen) Daten können Sie in der Originalarbeit aus der Swiss Medical Weekly nachlesen https://doi.emh.ch/10.4414/.

Quintessenz aus meiner (hausärztlichen) Sicht: Eine (zu) stark ökonomisch bewertende Analyse. Mal sehen, wie die im März startenden Modellversuche in Deutschland ausgehen. Ich werde berichten.

5       Bleiben wir noch einen Augenblick in unserem südwestlichen Nachbarland - für eine grafisch ansehnliche, historische Analyse.

Die wöchentlich erscheinende Schweizerische Ärztezeitung hat unter dem Titel „Damals und heute“  ihren 100-jährigen Geburtstag gefeiert. Dafür hat sie u.a. die nachfolgenden Vergleiche aufgestellt, von denen einige in meinen Augen zum Nachdenken anregen

Herzliche Grüße

Michael M. Kochen

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