"Nicht jeder Wutanfall ist eine Psychose"

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) heißt das von der American Psychiatric Association herausgegebene Buch, in dem alle fachbezogenen Diagnosen zu finden sind, mit denen klinische Erscheinungsbilder von Patienten belegt werden. Die fünfte Auflage dieser „Bibel“ soll im Mai 2013 erscheinen (DSM-5 The Future of Psychiatric Diagnosis www.dsm5.org/Pages/Default.aspx) und dient dann als Vorlage für die psychiatrischen Diagnosecodes des kommenden ICD-11. Das natürliche Interesse von Hausärzten an der DSM-5 erklärt sich alleine schon mit dem erheblichen Anteil von Patienten, die sich mit psychosomatischen und psychiatrischen Symptomen in der Praxis vorstellen.

In der Neuauflage gibt es eine ganze Anzahl neuer Krankheiten, die problemlos unter der Überschrift „Disease Mongering“ (Vermarktung von (Pseudo)krankheiten) firmieren könnten:

• So wird eine mehr als zwei Wochen andauernde Trauer als „Depression“ bezeichnet,
• Normvarianten und funktionelle Beeinträchtigungen im Alter firmieren unter der Diagnose „minore neurokognitive Störung“ und
• temporäre Wutanfälle im Kindesalter werden jetzt als „Dysruption Mood Dysregulation Disorder“ pathologisiert

[NB: Vorausschauend hatte schon vor Jahren die australische Künstlerin Justin Cooper eine Satire ins Netz gestellt, auf die viele Nutzer prompt hereinfielen. Sie pries das Pseudomedikament Havidol (verfremdet für „have it all“) als Therapie für die damals „neuentdeckte“, heute aber durchaus DSM-5 würdige Krankheit „Dysphoric Social Attention Consumption Deficit Anxiety Disorder“, frei am besten mit Schüchternheit übersetzt. Wer sich das ansehen möchte, sei auf die Webseite havidol.com und das wirklich sehenswerte Video auf Youtube unter www.youtube.com/watch verwiesen].

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN), die diesbezüglich bislang eher „verhalten“ agiert hat, publizierte vor wenigen Tagen eine Stellungnahme zum DSM-5, in der es u.a. heißt: „Die  generelle Zuordnung von temporären Leidenszuständen zu Krankheiten unterminiert die Fähigkeit zur Selbstregulation und zur physiologischen Anpassung. Hilfe durch Familie, Freunde usw. ist dabei zwar oft notwendig, stellt aber keine Aufgabe des Gesundheitssystems dar… Die Einführung neuer Diagnosen psychischer Störungen und die  Ausweitung der Grenzen von bereits bestehenden psychischen Störungen kann zu einer Medikalisierung von Problemen unserer Gesellschaft und damit in der Konsequenz auch zu einer Vernachlässigung der medizinischen Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Krankheiten führen. Aus Sicht der DGPPN ist festzustellen, dass einige der im DSM-5 neu eingeführten psychischen Beeinträchtigungen keinen  Krankheitswert besitzen und zum "normalen" Leben dazugehören“. (Stellungnahme der DGPPN: „Wann wird seelisches Leiden zur Krankheit? Zur Diskussion um das angekündigte Diagnosesystem DSM-V, 15.4.2013 unter www.dgppn.de/presse/pressemitteilungen/detailansicht/article/307/dgppn-presse-2.html)

Der ehemalige Kommissionsvorsitzende der 4. Auflage, Allen Frances (emeritierter Professor für Psychiatrie an der Duke University in North Carolina) ist inzwischen ein „Spätbekehrter“: Er macht sich nachträglich Vorwürfe, dass er damals in der Kommission nicht energischer gegen die Risiken von diagnostischer Aufblähung und Überdiagnosen gekämpft hat. Vehement wendet er sich heute gegen die Änderungen in der fünften Auflage und bezeichnet sie warnend als erdbebenähnliche „seismische Erhebung“.

In einem heute in der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung veröffentlichten Interview sagt Frances u.a.: „Wir betrachten inzwischen schon Menschen als krank, die eigentlich nur Angst um ihre Gesundheit haben… Je weiter man Diagnosen ins Normale verschiebt, desto unschärfer wird die Grenze zwischen normal und krank und desto mehr Menschen werden therapiert, obwohl sie das gar nicht brauchen. Wenn wir Menschen mit milden Symptomen behandeln, sprechen 65 Prozent auf Medikamente an. Auf Placebos sprechen immer noch 50% an. Das heißt: Nur 15 Prozent brauchen die Pillen wirklich. Aber alle schlucken jahre-, vielleicht sogar lebenslang Medikamente, obwohl die meisten von ihnen gar nicht auf die Wirkstoffe reagieren“.

Das Interview in der FAS, das die Wissenschaftsjournalistin Kathrin Zinkant führte („Nicht jeder Wutanfall ist eine Psychose“), können Sie im beigelegten Text lesen.

2 Wenn Sie einen Patienten mit einem akuten Gichtanfall in der Praxis behandeln, stehen Ihnen i.d.R. drei Optionen zur Verfügung:

• Colchizin (1.2 mg, gefolgt von 0.6 mg in 1 Stunde, Therapiedauer 1 Tag, Wartezeit bis zum nächsten Einsatz 3 Tage)
• Naproxen (initial 750 mg, gefolgt von 250 mg alle 8 Stunden – alternativ 2x500mg, Therapiedauer max. 7 Tage)
• Prednisolon (40-60 mg/d, für 3 Tage)

Nun will ich hier keineswegs die Gichtbehandlung thematisieren, bei der sich in den letzten Jahren wenig getan hat. Die therapeutische Auswahl weist aber darauf hin, dass alle drei genannten Arzneimittel, also auch das seit Jahrhunderten bekannte und aus Bestandteilen der Herbstzeitlosen extrahierte Colchizin eine stark entzündungshemmende Wirkung aufweisen. Auf dieser Grundlage sind australische und kanadische Wissenschaftler auf die überraschende Idee gekommen, niedrigdosiertes Colchizin in der Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen einzusetzen. Im Vergleich zu der beim akuten Gichtanfall in einem Tag gegebenen Menge von 1,8 mg, beträgt hier die Tagesdosis lediglich 0,5mg.

Die LoDoCo (low dose colchicine) getaufte Studie

• war randomisiert, aber nur für die Untersucher verblindet,
• verglich Colchizin versus nicht Colchizin (keine Plazebokontrolle)
• schloss 532 Patienten mit klinisch stabiler, angiographisch gesicherter koronarer Herzkrankheit ein
• ließ die bestehende Medikation (ASS bzw. Clopidogrel 93%, Statine 95%) unverändert
• definierte als primären Endpunkt eine Mischung aus der Inzidenz eines akuten Koronarsyndroms (ACS) sowie der Häufigkeit eines Herzstillstandes außerhalb eines Krankenhauses und eines nichtembolischen Schlaganfall
• verfolgte die Teilnehmer mindestens 24 und maximal 44 Monate lang
• und analysierte die Ergebnisse nach dem intention-to-treat Prinzip. Dabei werden ohne Ausnahme alle randomisierten Patienten erfasst (auch die 32 Personen [11%], welche die Colchizin-Einnahme nach 30 Tagen wegen gastrointestinaler Unverträglichkeit beendeten).

Den primären Endpunkt erreichten in der Colchizingruppe 15 der 282 Patienten (5,3%), in der Kontrollgruppe 40 der 250 Patienten (16,0 %). Die erzielte Hazard Ratio von 0,33 (95% Konfidenzintervall 0,18 – 0,59) bedeutet eine relative Risikoverminderung von 67%. Da man aber dieses Maß heute möglichst nicht mehr verwenden sollte, nenne ich hier die m.E. eindrucksvolle NNT (number needed to treat): Sie beträgt elf (n=11). Der Effekt ist damit ungefähr doppelt so groß wie bei einer intensiven Statintherapie. Der Hauptteil der erzielten Wirkung ging auf das Konto einer stark verminderten ACS-Häufigkeit. In der Colchizingruppe verstarben fünf, in der Kontrollgruppe 10 Patienten.

Ab morgen also alle KHK-Patienten auf Colchizin einstellen? Nein, da gibt es doch noch einige Bedenken, die ich im Folgenden kurz aufzählen will:

• Dies ist die erste Studie mit niedrigdosiertem Colchizin und da alle neuen Besen bekanntlich gut kehren, müssen weitere Untersuchungen folgen
• Die untersuchte Patientenzahl genügte zwar der „internen“ Fallzahlberechnung, ist aber für eine kardiovaskuläre Präventivstudie klein
• Das Studiendesign war nicht plazebokontrolliert und damit vielleicht etwas fehleranfälliger als ein klassischer RCT.
• Einige Studienautoren erhielten Zahlungen von verschiedenen pharmazeutischen Unternehmen (keine Hersteller von Colchizin, dessen Patent schon lange abgelaufen ist).

Alle diese Einwände können m.E. aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass sich hier mit einiger Wahrscheinlichkeit ein neues Therapieprinzip zur Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen herausbildet. Dass Colchizin nicht der erste und einzige Entzündungshemmer ist, der zu diesem Zwecke erprobt wird, zeigt ein Blick in die Geschichte – und die Gegenwart:

• Corticosteroide haben sich als unwirksam erwiesen
• Nichtsteroidale Antirheumatika weisen (vielleicht mit der relativen Ausnahme von Naproxen) ein kardiovaskuläres Schädigungspotential auf
• Der subkutan anzuwendende, monoklonale Antikörper Canakinumap wird z.Zt. bei 17.200 Postinfarktpatienten untersucht (CANTOS - Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study)
• Niedrigdosiertes Methotrexat wird aktuell bei 7.000 Personen mit überstandenem Herzinfarkt, Typ 2 Diabetes und erhöhtem CRP-Spiegel erprobt (CIRT - Cardiovascular Inflammation Reduction Trial)

Vergleiche zur Zukunftsträchtigkeit der laufenden Studien sind natürlich spekulativ. Aber gegenüber einem subkutan zu applizierender, monoklonalen Antikörper mit voraussichtlich schwindelnder Preishöhe oder einem stark nebenwirkungsträchtigen Immunsuppressivum dürften die Chancen für das zwar gastrointestinal eingeschränkt tolerierbare, aber generisch verfügbare und kostengünstige Colchizin (50 Tbl. Colchicum Dispert 24,97 €) nicht schlecht stehen (Originalarbeit J Am Coll Cardiol [JACC] 2013).

3 Wer im Netz Informationen über das neue Vogelgrippe-Virus H7N9 sucht, stößt nicht selten auf sensationell aufgemachte Schlagzeilen. Erinnerungen an den November 2002 werden wach. Damals gab es 8000 Erkrankte und fast 900 Tote durch das erstmals in Südchina aufgetretene, von Coronaviren ausgelöste SARS (severe acute respiratory syndrome - Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom). Zum jetzigen Zeitpunkt ist Panik aber weder gerechtfertigt, noch sonst ein guter Ratgeber; aber sachliche Informationen über die gegenwärtige Situation in China sind sicherlich angebracht.

Während sich die Infektion beim Menschen mit Fieber und akuten, schweren respiratorischen Symptomen (z.B. Pneumonie) manifestiert, zeigt Geflügel relativ geringe Zeichen, was die veterinärmedizinische Diagnostik erschwert.

Bis heute waren Erkrankungen mit H7N9 auf die Volksrepublik China beschränkt; dort sind bislang 102 Fälle, davon 20 mit letalem Ausgang bestätigt worden. In einzelnen Fällen sollen sich Familienangehörigen ohne Kontakt zu Geflügel angesteckt haben. In den letzten 24 Stunden wurden erstmals auch aus Taiwan 12 Verdachtsfälle gemeldet, von denen nach Testung sieben negativ waren (bei fünf sind die Untersuchungen noch nicht abgeschlossen).

Wann die Infektion auch in anderen Ländern auftreten wird, ist nur eine Frage der Zeit. Dabei kann die entscheidende Frage, ob und wie „gut“ das Virus von Mensch zu Mensch übertragbar ist, heute noch nicht endgültig beantwortet werden. Das Europäische Infektions-Kontrollzentrum in Stockholm (ECDC) weist jedoch auf genetische Analysen hin, die vermuten lassen, dass das H7N9-Virus anders als die meisten anderen Vogelgrippeviren eine größere Fähigkeit besitzt, Säugetiere, einschließlich des Menschen zu infizieren.

Neu an der Situation ist die Offenheit und Kooperationsbereitschaft der chinesischen Gesundheitsbehörden, die noch zu Zeiten von SARS versucht hatten, Informationen unter der Decke zu halten. Dazu brauchte es aber offenbar einen offiziellen Anstoß, denn die erste menschliche H7N9-Infektion wurde am 19. Februar festgestellt, aber erst am 31. März publik gemacht…

Wer die aktuellen Zahlen und Entwicklungen zeitnah verfolgen möchte, findet die aktuellsten Daten auf der englischsprachigen Seite der chinesischen Nachrichtenagentur Xinhua unter www.xinhuanet.com/english/china/health.htm.

Das RKI hat alle Informationen zur Vogelgrippe unter www.rki.de/DE/Content/InfAZ/A/AviaereInfluenza/AviaereInfluenza_node.html gesammelt.

4 Vor wenigen Tagen wurde die 87 Jahre alt gewordene, ehemalige britische Premierministerin Margaret Thatcher in der Londoner St. Paul's Cathedral bestattet. Vorausgegangen war eine über 12 Millionen Euro teure Prozession, bei der sechs Pferde den Sarg auf einem Geschützwagen zogen und Soldaten mit Bärenfellmütze und Bajonett Spalier standen. Zum Schutz der 2300 Trauergäste (darunter elf Premierminister, 17 Außenminister sowie Königin Elizabeth und ihr Gatte Prinz Philip) waren 4000 Polizisten aufgeboten.

Dieser „imperiale Pomp“ gefiel aus gutem Grund nicht allen Zuschauern (s. nachfolgendes Foto).