Pankreas-Karzinom: Revolutionäre Verlängerung der Überlebenszeit

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

1 der weitverbreitete US-amerikanische Informations- (und Werbe!)dienst „Medscape“, den auch einige von Ihnen beziehen, kam am 17. Oktober mit der nachfolgenden Schlagzeile heraus:

files/Inhalte/Degam-Inhalte/Benefits/2013/131022/Benefits130807__Bild_1.jpg

Er bezog sich auf eine am selben Tag online veröffentlichte Studie aus dem New England Journal of Medizin mit dem Titel „Increased Survival in Pancreatic Cancer with nab-Paclitaxel plus Gemcitabine“. In dieser Untersuchung wurden 861 Patienten mit einem Pankreas-Karzinom und einem Karnofsky-Index [0 – 100] von mindestens 70 in zwei Gruppen randomisiert:

  • 430 Patienten erhielten Gemcitabin, das als Standard für inoperable Kranke gilt
  • 431 Patienten bekamen (an Albumin gebundenes) Paclitaxel gefolgt von Gemcitabi

Mit den genauen Therapiemodalitäten verschone ich Sie an dieser Stelle. Primärer, klinischer Endpunkt war die Gesamtsterblichkeit.

Nach einem Jahr betrug die Überlebensrate in der Gemcitabin-Gruppe 22%, in der Kombinationsgruppe 35%; nach zwei Jahren lauteten die Zahlen 4% versus 9%.

Klingt gut, finden Sie nicht? Diese auf den ersten Blick imposanten Daten stellen – pardon – ein geschöntes mathematisches Zahlenspiel dar, das sich in Sekundärpublikationen, insbesondere für Laien, aber auch für Ärzte (s.o.) öffentlichkeitswirksam als Erfolg verkaufen lässt.

Wie aber steht es um den eigentlichen Endpunkt? Wenn Sie mich fragen, sind die Differenzen weniger als bescheiden: Der Unterschied in der mittleren Überlebenszeit betrug genau 7,2 Wochen

  • mit Gemcitabin 6,7 Monate
  • mit nab-Paclitaxel plus Gemcitabin 8,5 Monate


Nun wäre über diese Studie mit den statistisch signifikanten, klinisch aber irrelevanten Resultaten fast schon alles gesagt. Bleibt noch die eine oder andere Kleinigkeit: So erlitten unter Standardtherapie bzw. „Innovation“ 27% bzw. 38% der Patienten eine Neutropenie und 1% bzw. 17% eine Neuropathie, um lediglich einige der unerwünschten Wirkungen zu erwähnen. Über die z.T. enorm hohen Preise bräuchte man nicht weiter zu diskutieren, wenn sie denn für Arzneimittel ausgegeben werden, die mehr bringen als nur einen Überlebensvorteil von gut sieben Wochen.

Gehörte man selbst zu den Unglücklichen mit einem solchen Malignom, würde man (gut verständlich) nach jedem kleinen Strohhalm greifen – koste es, was es wolle. Leider ist zu vermuten, dass der Hersteller und gleichzeitige Studiensponsor und seine ärztlichen Partner (in diesem Falle Kliniker aus den USA, Kanada, Australien, Belgien und Spanien) genau auf solche Abläufe setzen, wenn sie der Öffentlichkeit eine Maus für einen Elefanten verkaufen (Originalarbeit NEJM 2013).

2 Diejenigen unter Ihnen, die nicht am Listserver Allgemeinmedizin (www.listserv.dfn.de/archives/allgmed-l.html) teilnehmen, kennen vielleicht noch nicht den aktuellen Rote-Hand-Brief der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu den Risiken einer parenteralen Eisentherapie.

In dem Schreiben heißt es u.a., dass:

  • das Risiko einer Überempfindlichkeitsreaktion ist erhöht bei Patienten mit bekannten Allergien (einschließlich Arzneimittelallergien), immunologischen oder entzündlichen Erkrankungen  (z.B. systemischem Lupus erythematodes, rheumatoider Arthritis), schwerem Asthma, Ekzemen oder anderen atopischen Allergien in der Vorgeschichte. Bei diesen Patienten sollte i. v.-Eisen nur dann angewendet werden, wenn nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung der Nutzen der Behandlung eindeutig das Risiko überwiegt
  • i.v.-Eisen nur dann angewendet werden sollte, wenn in der Erkennung und Behandlung anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen geschulte Fachkräfte sowie eine vollständige Ausrüstung zur Reanimation unverzüglich verfügbar sind.
  • Die Patienten sollten während und bis mindestens 30 Minuten nach jeder i. v. Applikation einer eisenhaltigen Injektionslösung sorgfältig auf Anzeichen von Überempfindlichkeitsreaktionen hin überwacht werden.
  • Eisen-Präparate zur i. v. Applikation sollten nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, es ist zwingend erforderlich. Die Behandlung sollte auf das zweite und dritte Trimenon begrenzt werden, sofern der Nutzen der Therapie eindeutig die potentiellen Risiken für die Mutter und den Fötus überwiegt. Die Risiken für den Fötus können schwerwiegend sein, einschließlich einer fötalen Sauerstoffunterversorgung bis zur Anoxie.


Den vollständigen Text finden Sie unter www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2013/20131021.pdf


3 Schon mal den Begriff „Massai Barfußtechnik“ gehört? Unter dem englischen Namen „Masai Barefoot Technology“ (MBT) fungieren Schuhe eines Schweizer Herstellers in Winterthur. Wikipedia entnehme ich den folgenden Text: „Kennzeichnend für die MBT ist eine konvex in Laufrichtung abgerundete Sohlenform mit einem eingefügten Fersenweichteil (dem „Masai-Sensor“). Bedingt durch die dadurch absichtlich weich und „wabbelig“ gemachte Schuhbodenkonstruktion verliert der Fuß den für eine physiologische Fortbewegung kennzeichnenden Halt. Das wirkt sich auf größere Teile der Halte- und Stützmuskulatur aus, weil der Körper aktiv im Gleichgewicht gehalten werden muss. Dies soll, nach Angaben des Herstellers, die Koordinationsfähigkeit verbessern und zusätzliche Teile der Skelettmuskulatur beanspruchen“. Auf seiner Internetseite wirbt der Hersteller explizit mit der Aussage, MBTs „können helfen, Schmerzen im unteren Rücken zu reduzieren“.

files/Inhalte/Degam-Inhalte/Benefits/2013/131022/Schuh.jpg

Britische und amerikanische Wissenschaftler haben jetzt in der für das Themengebiet renommiertesten Zeitschrift Spine eine randomisierte, (für die Auswerter) einfach-blinde Studie veröffentlicht, in der sie 115 Personen mit chronischen Rückenschmerzen entweder einer MBT- oder einer „Normalschuh“-Gruppe zuordneten. Sie mussten die Schuhe mindesten zwei Stunden täglich tragen und einen Monat lang einmal pro Woche ein Übungsprogramm absolvieren.

Nach sechs Wochen, sechs Monaten und einem Jahr wurde mithilfe eines validierten Fragebogens ausgewertet (93 Teilnehmer; intention-to-treat Methodik), ob sich u.a. Schmerz, Funktion und Lebensqualität gebessert haben. Obwohl die Unterschiede gering waren, stellten sich normale Schuhe als die bessere Alternative heraus. Angesichts der nicht gerade günstigen Preise für die MTBs auch eine Wohltat für den Geldbeutel…

NB: Das Unternehmen meldete am 9. Mai 2012 Insolvenz an, die mit einer gerichtlichen Beschwerde aber gestoppt wurde. Inzwischen werden die Schuhe auf diversen Verkaufsforen wieder munter angeboten. Die Originalarbeit (Spine 2013) liegt diesem Benefit bei.

4 Ein 13-jähriges Mädchen (s. nachfolgendes Bild) stellte sich in der Notfallaufnahme eines Krankenhauses in Kalkutta vor.

files/Inhalte/Degam-Inhalte/Benefits/2013/131022/Frau1.jpg

Seit acht Tagen klagte sie über Fieber, starke Halsschmerzen, eine heisere Stimme und Atembeschwerden. Im Foto ist eine Verbreiterung des Halses sichtbar, die im englischen „bull neck“ genannt und m.E. mit „Stiernacken“ nur unzureichend übersetzt ist. Der Blutdruck war normal, die Herzfrequenz tachykard.

Beim Blick in den Rachen offenbarte sich folgender Anblick

files/Inhalte/Degam-Inhalte/Benefits/2013/131022/Frau2.jpg

Bei der Abnahme eines Rachenabstrichs blutete es.

Nachdem Sie nun alle die Diagnose Diphtherie gestellt haben, bleibt noch zu sagen, dass das Mädchen lediglich eine der empfohlenen drei Dosen der entsprechenden Vakzine erhalten hatte. Die Patientin wurde mit initial 80.000 IU Antiserum, 10 Tage lang mit 2 x 600.000 IU Penicillin G intramuskulär (autsch!) und anschließend vier Tage lang mit 4 x 250.000 IU Penicillin V oral – erfolgreich – behandelt (Kole AK, Roy R. Respiratory Diphtheria. NEJM 2013; 369: 1544)

Herzliche Grüße
Michael M. Kochen

 
Bitte beachten Sie, dass eine Weitergabe der Benefits an Dritte Personen gegen das deutsche, österreichische und schweizerische Copyright verstößt.

Prof. Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP
Ludwigstr. 37
D-79104 Freiburg/Germany
Tel.  +49-761-1513566
Fax  +49-761-1513567


Änderungen Ihrer e-mail-Adresse bitte an geschaeftsstelle@degam.de senden, nicht an meine Adresse.

Zurück

Um diese Inhalte einsehen zu können, müssen Sie angemeldet sein.

Hier geht es zur Anmeldung