Schlaf, Kindlein, schlaf...

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

1 Sie alle kennen das (bereits im Jahre 1611 veröffentlichte) Wiegenlied „Schlaf, Kindlein, schlaf“. Laut Wikipedia beschreibt es den kleinen Hörern „eine heile Welt und verspricht einen ruhigen Schlaf, da in der [kindlichen] Umwelt alles in Ordnung sei“.

Schlaf kann aber auch eine unheile Welt beschreiben, wenn er als unkontrollierbarer Impuls zu Unzeiten auftritt. Dies scheint bei etlichen britischen und finnischen Kindern der Fall zu sein, die während der Grippesaison 2009/2010 mit der adjuvantierten Vakzine „Pandemic A/H1N1 2009“ (Pandemrix®) geimpft wurden.

Britische Wissenschaftler haben in einer vor kurzem publizierten Analyse eine als kausal eingestufte Beziehung zwischen der Verabreichung des Impfstoffs gegen die Schweinegrippe und dem Auftreten einer Narkolepsie festgestellt. Bei der Narkolepsie handelt es sich um eine chronische Krankheit mit exzessiver Tagesmüdigkeit, die häufig von einer Kataplexie begleitet ist (temporärer Verlust des Muskeltonus, ausgelöst durch starke Emotionen).

In der aufwendigen Untersuchung erfolgte eine Auswertung von Daten aus

• sämtlichen schlafmedizinischen Abteilungen des Landes,
• allen kinderneurologischen Zentren,
• der zentralen Datenbank englischer Krankenhäuser,
• der Datenbank des Royal College of General Practitioners (RCGP) sowie
• 98 repräsentativen Hausarztpraxen, die wöchentliche Berichte an das Forschungszentrum des RCGP schickten.

Demnach betrug die Impfquote im August 2010 bei den Zwei- bis Vierjährigen 27,3%, bei den Fünf- bis Achtzehnjährigen 4,3 %.

• Es wurden 75 Fälle von definitiver Narkolepsie bei Kindern und Jugendlichen zwischen 4 und 18 Jahren festgestellt, was einem Fall auf 52.000 Dosen entsprach (odds ratio 14.4 [95% Konfidenzintervall 4.3 – 48.5])
• Mit anderen Worten: Das Risiko einer Narkolepsie war für Impflinge in dieser Altersgruppe rund 14 Mal höher als für ungeimpfte Personen.

Die Gesundheitsbehörden in Finnland hatten bereits im August 2010 die Verabreichung der Impfung untersagt, nachdem in der Altersgruppe 4-19 Jahre (Impfquote 75%) ebenfalls ein erhöhtes Narkolepsierisiko festgestellt wurde. Dort betrug die Inzidenz bei den Geimpften 9,0/100.000 Personenjahre, bei den Ungeimpften 0,7 (rate ratio 12,7).

Die britische Studie (BMJ 2013) können Sie hier, die finnische (PLoS One 2012) hier  herunterladen

NB: Sie erinnern sich vielleicht, dass die DEGAM 2009/2010 zum Umgang mit der sog. Schweinegrippe eine S1-Leitlinie herausgab, die der behördlicherseits dringend empfohlenen Impfung der Bevölkerung äußerst skeptisch gegenüberstand. Wer an einem Ausflug in unsere jüngere Geschichte interessiert ist, findet die Leitlinie und den damaligen Impfflyer für Patienten in der Anlage.

2 Zum Thema passt eine Metaanalyse amerikanischer Autoren zur Wirksamkeit des Grippemittels Oseltamivir (Tamiflu®) bei Erwachsenen. Ausgewertet wurden alle in Medline publizierten sowie in Studienregistern von Herstellerfirmen befindlichen, aber nicht publizierten RCTs (randomisierte, plazebokontrollierte Doppelblind-Studien). Für den Einschluss mussten die Studien folgende Angaben enthalten:

• Dauer der Symptome
• Komplikationshäufigkeit sowie
• Zahl der Krankenhauseinweisungen

Es fanden sich drei veröffentlichte und immerhin acht unpublizierte Untersuchungen, welche diese Kriterien erfüllten.

Die Details der Arbeit können Sie in der angehängten Originalarbeit finden. Ich übersetze an dieser Stelle lediglich die Schlussfolgerungen, die sich auf die intention-to-treat-Population beziehen (bei dieser Datenanalyse muss jeder randomisierte Patient auch in die Endauswertung eingehen und zwar in der ursprünglich zugeteilten Behandlungsgruppe): „Es gibt keine Evidenz, dass Oseltamivir die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhausaufnahme, einer Pneumonie oder den kombinierten Endpunkt aus Pneumonie, Otitis media und Sinusitis vermindert“ (Originalarbeit Fam Pract 2013)

3 In Ihrer Praxis stellt sich eine neue normalgewichtige Patientin vor. Sie ist 63 Jahre alt und klagt seit einigen Wochen über wiederkehrende Schmerzen in der linken Schulter, die besonders bei körperlichen Anstrengungen auftreten und gelegentlich bis zum Unterkiefer ausstrahlen. Ein vorausgehendes Trauma wird verneint.

Angesichts oft untypischer Beschwerden bei Frauen denken Sie u.a. auch an eine koronare Herzkrankheit. Die Patientin ist allerdings Nichtraucherin und in der Anamnese tauchen weder ein erhöhter Blutdruck noch eine diabetische Stoffwechsellage auf. Die Eltern und zwei ältere Geschwister sind gesund, die Großeltern in hochbetagtem Alter verstorben.

Die weitere Vorgeschichte ist unauffällig – bis auf ein schwerwiegendes Ereignis vor rund drei Jahren. Damals erkrankte die Patientin an einem linksseitigen Mammakarzinom, das chirurgisch (Lumpektomie), strahlen- und chemotherapeutisch behandelt wurde. Bisherige Nachkontrollen hätten keinen Hinweis auf ein Rezidiv ergeben.

Die Beschwerden dieser Frau sind nicht nur per se verdächtig; die Patientin weist auch einen gravierenden koronaren Risikofaktor auf: Die Strahlentherapie.

Die Assoziation zwischen Strahlentherapie und koronarer Herzkrankheit tauchte erstmals 1994 in einer Studie auf, in der die Todesursachen von langzeitüberlebenden Frauen nach Brustkrebs untersucht wurden. Obwohl die therapeutische Strahlendosis in der letzten Dekade immer weiter absank, beträgt die kardiale Exposition von Frauen mit radioonkologisch therapiertem Mammakarzinom auch heute noch zwischen einem und fünf Gray. Unklar waren bislang die Dosis-Wirkungsbeziehung, die notwendige Zeitdauer bis zum Beginn der Symptomatik nach Bestrahlungsende und der Einfluss anderer kardialer Risikofaktoren.

Britische, dänische und schwedische Wissenschaftler haben jetzt eine Fall-Kontroll-Studie mit insgesamt 2.168 Frauen publiziert, die sich zwischen 1958 und 2001 einer Strahlentherapie wegen Brustkrebs unterzogen: 968 dieser Patientinnen hatten ein koronares Ereignis erlitten, 1205 dienten als Kontrollen. 54% der Frauen waren zum Zeitpunkt der Erhebung bereits an ihrer koronaren Herzkrankheit verstorben.

Negative Prognosefaktoren waren

• diabetische Stoffwechsellage,
• Rauchen
• COPD
• Übergewicht (BMI <30)
• ein positiver Lymphknotennachweis
• die linke (versus die rechte) Seite
• die Höhe der Strahlendosis (s. nächste Abbildung)